Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин — Consilium Medicum №06 2009

Клинический случай 1

Особенности клинического течения ИБС у женщин состоят в том, что у практикующего врача очень часто возникают трудности в интерпретации болевого синдрома. У них чаще, чем у мужчин, боли имеют нетипичный характер, наблюдаются не только в грудной клетке, а могут быть в шее, руке, плече, брюшной полости; возникают в покое, во время сна;

По данным J. C. McSweeny et al., включивших в обследование более 500 женщин с острым инфарктом миокарда, первыми симптомами ИБС у женщин были: усталость (71 %), нарушение сна (48 %), одышка (42 %).

Эксперты Общества кардиологов утверждают, что для правильной постановки диагноза ИБС достаточно детального, методического расспроса пациентов. Но этот основной механизм не всегда эффективен у женщин. Преобладание атипичного болевого синдрома у женщин связывают с большей частотой встречаемости у них вазоспастического компонента, микроваскулярной ишемии, пролапса митрального клапана.

Одним из возможных механизмов может быть влияние женских половых гормонов на порог болевой чувствительности. Даже когда у женщин есть типичные ангинозные приступы болей, являющиеся признаком стенозирующего коронаросклероза, то при проведении коронароангиографии изменения в венечных артериях (ВА) выявляли только у 35–65 % пациенток, а при атипичном течении заболевания — менее чем в 20 % случаев.

Группа пациенток с типичным болевым синдромом, но интактными ВА, заслуживает особого внимания. A. Lerman, C. Sopko на основании результатов WISE рекомендуют при оценке болевого синдрома у женщин прежде всего обращать внимание на впервые появившиеся болевые ощущения и их связь с ФН, тогда как локализация боли, по их мнению, имеет меньшее значение.

Из результатов Фремингемского исследования следует, что у женщин наиболее частым первым проявлением ИБС все же является наличие болевого синдрома, а не ИМ (88 % против 12 %), тогда как у мужчин частота таких первых проявлений ИБС составляет 61 % против 39 %. В этом исследовании также показано, что 2/3 женщин, которые умерли внезапно от ИБС, не имели клинических симптомов заболевания.

Установлены гендерные особенности симптоматики острого коронарного синдрома (ОКС), как и его течения. В мультицентровом исследовании пациентов с ОКС обнаружили, что женщины с ОКС были старше, чем мужчины, чаще страдали СД и АГ, у них реже имелся ИМ в анамнезе. Наиболее частыми жалобами были: тошнота, рвота, одышка, реже сообщали о боли за грудиной.

ОКС у них чаще проявлялся без элевации сегмента ST. Отмечены различия и в течении ИМ. По данным ряда исследований, в том числе и Фремингемского, у женщин с ИМ чаще, чем у мужчин, отмечаются злокачественные нарушения ритма с высокой частотой внезапной коронарной смерти. Установлены возрастные различия в госпитальной смертности.

По мнению авторов, у женщин чаще встречается ИМ без зубца Q — в 65 % случаев. Возможно, это связано с особенностями коронарного кровообращения и с более частым поражением мелких ветвей ВА.

Ангиографические исследования и анализ аутопсийного материала подтвердили гендерные различия и показали, что левая венечная артерия (ЛВА) и ее передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ ЛВА) у женщин имеют меньший диаметр независимо от размеров тела. Коллатеральная сеть также является менее развитой, а диаметр сосудов меньшим.

Некоторые исследователи предполагают, что существуют гендерные различия в отношении состава бляшки — у женщин она более «молодая», менее плотная и менее кальцинированная, и при ее разрыве или эрозии риск полной окклюзии в сосуде с меньшим диаметром выше.

Больная Ц., 55 лет. Поступила с жалобами на боли за грудиной при физической нагрузке, подъеме по лестнице на 2-й этаж. Боли проходили после приема нитроглицерина через 40 с. Болеет в течение 1 года. Боли иррадиируют в левую руку, плечо, шею и возникают как в дневное, так и в ночное время.

При поступлении: АД = 150/90 мм рт. ст.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Биохимический анализ крови: К  — 4,46 ммоль/л, Na  — 144 ммоль/л, креатинин — 86 мкмоль/л, мочевая кислота — 317 мкмоль/л, активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) — 17 Ед/л, глюкоза — 4,9 ммоль/л.

Липидограмма: общий ХС (ОХС) — 6,1 ммоль/л, ТГ — 1,19 ммоль/л, ХСЛПВП — 1,29 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — 4,26 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) — 0,55 ммоль/л.

ЭКГ-покоя: частота сердечных сокращений (ЧСС) — 62–67 уд./ мин., R-R — 0,90–0,96′′, PQ — 0,15′′, QRS — 0,08 мс, QT — 0,36 мс. Депрессия сегмента ST на 1,0–1,5 мм в отведениях V2–V6, I, AVL.

ЭхоКГ: конечный систолический объем (КСО) — 27 мл, конечный диастолический объем (КДО) — 72 мл, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) — 0,9 мм, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС) — 0,9 мм, фракция изгнания левого желудочка (ФИ) — 63 %, площадь правого предсердия (Sпп) — 15 см2; аортальный клапан (АК) — не изменен, градиент давления (ΔР) — 7,3 мм рт. ст; клапан легочной артерии (КЛА) — не изменен, ΔР — 4,2 мм рт. ст. Выявлены зоны нарушения локальной сократимости.

Суточное мониторирование ЭКГ: средняя ЧСС — 66 уд./мин., минимальная — 49 уд./мин., максимальная — 115 уд./мин. Желудочковых экстрасистол — 14. Наджелудочковых — 5911. При ЧСС 101 уд./мин. (10:50) регистрируется безболевая депрессия сегмента ST до 2,0 мм. (рис. 1).

Проведена нагрузочная проба на тредмиле: на второй ступени нагрузки при ЧСС — 128 уд./мин. и АД — 130/80 мм рт. ст. регистрируется депрессия сегмента ST более 2,0 мм в отведениях V4-V6, с болевым синдромом. Боль — 3 балла. Восстановительный период 7 мин 4 с (рис. 2).

Больной проведено определение коронарного кальция (рис. 3).

Проведена КВГ. Обнаружен стеноз в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛВА более 90 %. Установлен стент 1 DES.

Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ІІІ ФК. Стентирование ПМЖВ ЛВА (DES-1). Гипертоническая болезнь ІІ ст., степень 3, риск 3. СН 0 ст.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Назначено лечение в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. и стандартами Украинской ассоциации кардиологов 2010 г.

Больная Г., 55 лет. Поступила с жалобами на одышку, слабость, перебои в работе сердца. Болеет 2–3 месяца. При поступлении АД = 135/90 мм рт. ст. На ЭКГ: ЧСС — 62–72 уд./мин., R-R — 0,83–0,96′′, QS — 0,10′′, QT — 0,36′′. Депрессия сегмента ST на 1,0 мм в отведениях II, III, AVF.

Биохимический анализ крови: К  — 4,24 ммоль/л, Na  — 143 ммоль/л, креатинин — 75 ммоль/л, мочевая кислота — 297 мкмоль/л, активность АСТ — 47 ЕД/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л.

Липидограмма: ОХС — 3,8 ммоль/л, ТГ — 0,71 ммоль/л, ХС-ЛПВП — 1,64 ммоль/л, ХС-ЛПНП — 2,91 ммоль/л, ХСЛПОНП — 0,48 ммоль/л.

Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон (ТТГ) — 1,151 мкЕд/мл, трийодтиронин (Т3) — 3,030 пг/мл, Т4 — 0,95 нг/дл. ЭхоКГ: конечно-систолический размер (КСР) — 5,25 см, конечно-диастолический размер (КДР) — 2,7 см, КСО — 32 мл, КДО — 70 мл, ТМЖП — 1,15 мм, ТЗС — 1,0 мм, ФИ — 52 %, левое предсердие (ЛП) — 3,83 см. Сегментарная сократимость не нарушена.?

Суточный мониторинг ЭКГ: Средняя ЧСС — 61 сокр. в мин., минимальная — 32, максимальная — 91. Зарегистрировано 446 желудочковых и 25 932 наджелудочковых экстрасистол. Депрессий сегмента ST не выявлено.

Нагрузочная проба на тредмиле (без препаратов): выполнила 5 ступеней нагрузки, продолжительностью 5′51′′. На последней ступени нагрузки ЧСС — 147 уд./мин., АД — 165/75 мм рт. ст., регистрируется безболевая депрессия сегмента ST до 1,5 мм в отведениях II, III, AVF, V5–V6. Боль — 0 баллов. Восстановительный период 5 минут (рис. 4).

Через 24 часа проведена повторная нагрузочная проба на тредмиле (с использованием соталола). Исход: ЧСС — 73 уд./мин., АД — 110/70 мм рт. ст. Больная выполнила 3 ступени нагрузки, 3 мин. Достигла ЧСС — 131 уд./мин., АД — 155/85 мм рт. ст. Болевой синдром отсутствовал, боль — 0 баллов. На ЭКГ — безболевая косонисходящая депрессия сегмента ST более 1,5 мм в отведениях II, III, AVF, V5–V6.

Проведено определение коронарного кальция (рис. 5).

Больной проведена КВГ, по результатам которой изменений в коронарных артериях не выявлено. С учетом данных КВГ результаты проб с ФН были расценены как ложноположительные.

Заключительный диагноз: миокардиофиброз. КВГ (27.04.14) — коронарные сосуды интактны. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Редкая желудочковая экстрасистолическая аритмия. СН 0 ст. Хронический холецистопанкреатит. Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Приведенные два клинических примера с результатами ЭхоКГ, определения коронарного кальция (0) и положительными результатами тестов с ДФН демонстрируют особенности и сложности при постановке диагноза ИБС женщинам в постменопаузальном периоде. И только проведение диагностической КВГ позволило в первом случае подтвердить, а во втором случае исключить наличие атеросклеротических поражений в ВА.

Коронароангиография была и остается «золотым стандартом» в диагностике ИБС. В рекомендациях (2013 г.) при проведении КВГ рекомендуют определять не только локализацию, степень, особенности и число пораженных ВА, но и измерять фракционный резерв кровотока — «fractional flow reserve» (ФРК). Многие исследователи указывают, что женщин реже направляют на КВГ для диагностики болевого синдрома в грудной клетке, при этом у них чаще выявляют неизмененные ВА.

В исследовании CASS (20 391 пациент с болями в грудной клетке) показано, что при доказанной стенокардии изменения в ВА у мужчин выявили в 93 %, а у женщин — только в 72 % случаев. При вероятном диагнозе «стенокардия» стенотические поражения в ВА обнаруживали у 66 % мужчин и 36 % женщин, а при неопределенных болях в груди — в 14 и 6 % случаев соответственно.

Особенности при оценке диагностических тестов на ИБС у женщин

Диагностика ИБС у женщин также представляет определенные трудности. Даже при типичном болевом синдроме (стенокардии) у значительной части из них при ангиографии находят неизмененные (или с гемодинамически незначимыми поражениями) ВА. Интерпретация диагностических проб, позволяющих надежно верифицировать ИБС, также иногда бывает затруднительной.

Неспецифические изменения данных электрокардиографии (ЭКГ) в покое зависят от гормонального статуса женщины. В связи с чем отмечается более низкая чувствительность и специфичность результатов, особенно у лиц молодого возраста. Изменения зубцов R, Т, депрессия сегмента ST, нарушения проводимости зависели от возраста и того, получала ли пациентка заместительную гормональную терапию.

В исследовании RUTH (Raloxifene Use for The Heart) показано, что у женщин в возрасте 30–39 лет изменения ЭКГ выявляли только в 4 %, а в возрасте 50 лет и старше — уже в 11 % случаев. При проведении заместительной гормональной терапии у пациенток этих возрастных групп ЭКГ-изменения регистрировались только в 1,1 и 6,6 % случаев соответственно.

При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой (ДФН), выполняемой на велоэргометре или беговой дорожке, их специфичность, по данным, у женщин была ниже и составляла от 33 до 73 %, против 74–89 % у мужчин. Частота ложноположительных результатов варьировала от 25 % при типичной стенокардии до 50 % при атипичном болевом синдроме.

С целью увеличения специфичности и чувствительности проб с ДФН у женщин предложено пересмотреть критерии: считать депрессию сегмента ST не на 1,0, а на 2,0 мм; учитывать депрессию сегмента ST на 1,0 мм с дисперсией интервала QT более 70 мс. Однако изменения сегмента ST (горизонтальные или косонисходящие) не менее 2 мм, возникающие на низких степенях нагрузки или в восстановительном периоде, подтверждают высокий риск ИБС.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Однако надо подчеркнуть, что у части обследованных только некоторые эпизоды ишемии могут сопровождаться болевым синдромом, а у части пациентов отмечаются только безболевые эпизоды транзиторной ишемии миокарда.

Для выявления транзиторной ишемии миокарда рекомендовано использовать холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). При ХМ ЭКГ критерием ишемии является депрессия сегмента ST на 1 мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин./с и продолжительности между эпизодами не менее 1 мин. (правило «1 × 1 × 1»).

В целом чувствительность ХМ ЭКГ составляет 44–81 %, а специфичность — 61–85 %. Суточное мониторирование ЭКГ имеет меньшую информативность по сравнению с пробами с ДФН. Особую ценность этот метод представляет для выявления вазоспастической стенокардии, а также может быть использован как скрининговый у пациентов с ФР и семейным анамнезом.

Стресс-тесты с визуализацией миокарда (эхокардиография [ЭхоКГ], сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография) являются более надежными диагностическими методами в диагностике ИБС, особенно у женщин.

Стресс-ЭхоКГ с фармакологическими пробами (добутамин, дипиридамол, аденозин) имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

В последние годы возрос интерес к мультиспиральной компьютерной томографии как методу визуализации сердца и сосудов. Она позволяет выявить атеросклеротическое поражение ВА при отсутствии ишемии, а асимптомных пациентов отнести к группе высокого риска и своевременно начать проведение профилактических мероприятий.

Значение индекса {amp}lt;100 ассоциируется с низкой (менее 3 %) вероятностью выявления значимого стенозирования ВА при КВГ. Чувствительность определения коронарного кальция в отношении гемодинамически значимого атеросклероза очень высока (95–98 %), однако специфичность значительно ниже. Линейной зависимости между количеством определяемого коронарного кальция и степенью поражения ВА не установлено.

У женщин старше 50 лет с промежуточным риском ИБС отсутствие кальцификации имеет очень высокую (99 %) отрицательную прогностическую ценность обструктивного атеросклеротического поражения ВА. С целью диагностики ИБС этот метод рекомендован у женщин, имеющих низкий кардиальный риск и предположительно ложноположительный результат нагрузочных проб.?

Для микроваскулярной стенокардии характерны типичные приступы стенокардии, которые отличаются большей продолжительностью, но при этом отсутствует четкая связь с физической нагрузкой. Как правило, у этих пациентов результаты диагностических тестов (стресс-тестов) аномальны.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС (2013 г.) предложен алгоритм обследования пациентов с подозрением на микроваскулярную стенокардию (табл. 4).

Особенности терапевтических подходов при ИБС у женщин

В клинических руководствах, компендиуме, листках-вкладышах к лекарственным средствам недостаточно освещены или отсутствуют данные об адекватных и допустимых дозах лекарственных средств и их побочных эффектах у женщин. Поэтому целесообразно более детально остановиться на гендерных особенностях медикаментозного лечения больных ИБС.

Уже доказано, что анатомические и физиологические особенности могут влиять на фармакокинетику и фармакодинамику и тем самым — на эффективность и безопасность лекарственных средств. Не вызывает сомнения, что у женщин отмечается больший процент жировой ткани, которая может увеличивать выраженность действия липотропных препаратов.

Что касается сердечно-сосудистой системы, то следует отметить, что у женщин ЧСС в покое более высокая, тогда как продолжительность сердечного цикла, соответственно, выше у мужчин. У женщин она зависит от фазы менструального цикла и повышается во время менструации. Для женщин также характерны большая продолжительность корректированного интервала QT и меньшее время восстановления функции синусового узла. Указанные выше особенности могут играть значительную роль в развитии побочных реакций на прием лекарственных средств.

Принципы курации больных ИБС должны быть направлены как на модификацию образа жизни, контроль ФР, так и на медикаментозную терапию.

Фармакотерапия ИБС со стабильным течением преследует две основные цели — уменьшить клинические проявления заболевания и предупредить кардиоваскулярные осложнения.

К препаратам первой линии относятся бета-адреноблокаторы (β-блокаторы), класс рекомендации I, A. Установлены гендерные различия в фармакокинетике кардиоселективных и неселективных β-блокаторов.

Так, селективный β-блокатор метопролол метаболизируется с помощью энзима СYР2D6. У мужчин наблюдается более высокая активность данного фермента и, соответственно, более быстрый его клиренс. У женщин, наоборот, отмечается значительно более низкий периферический объем распределения и, соответственно, более высокие уровни β-блокатора в плазме крови.

В результате этого максимальные концентрации селективных β-блокаторов могут быть приблизительно на 80 %, а неселективных — примерно на 100 % выше, чем у мужчин. Следует помнить, что при приеме оральных контрацептивов экспозиция β-блокаторов возрастает. В связи с этим у женщин при приеме β-блокаторов отмечается более выраженное снижение ЧСС и систолического АД, а также меньший прирост ЧСС при проведении проб с ФН.

В экспериментальных исследованиях установлено наличие обратно пропорциональной зависимости между количеством β-адренорецепторов и уровнем эстрогенов, что теоретически может приводить к более высокой эффективности β-блокаторов у женщин. Таким образом, при назначении β-блокаторов женщинам рекомендуемые дозы, в принципе, могут быть ниже и необходимо чаще контролировать АД, ЧСС, данные ЭКГ при подборе адекватной дозы.

При изучении влияния применения β-блокаторов (метопролола) с целью вторичной профилактики на прогноз у лиц, перенесших инфаркт миокарда, в исследованиях MERIT-HF (Metoprolol Controlled Release/Extendedrelease Randomized Intervention Trialin Chronic Heart Failure) и COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) показано, что снижение показателей смертности у женщин было статистически не значимым.

Результаты применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности у женщин несколько противоречивы, возможно, из-за недостаточного количества лиц, включенных в исследования. Однако в исследовании SENIORS (Study of Effects Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure), в котором изучали эффект небиволола при ХСН, установлено, что у женщин, по сравнению с мужчинами, отмечены некоторые преимущества в плане снижения смертности и частоты госпитализации и что, возможно, это связано с разной частотой определения диастолической дисфункции.

Антагонисты кальция (АК). Установлены определенные гендерные различия по фармакокинетике некоторых блокаторов кальциевых каналов. Антагонисты кальция метаболизируются через фермент CYP3A4, активность которого у женщин выше, поэтому клиренс АК выше, а концентрация в плазме, особенно нифедипина и верапамила (при внутривенном введении), ниже.

Ряд авторов относят АК к препаратам, имеющим свойства эстрогенов, и наоборот, эстрогены в малых дозах проявляют эффекты АК. Несмотря на гендерные фармакокинетические различия, фармакодинамика АК у мужчин и женщин различается незначительно. У женщин в постменопаузальном периоде при пероральном приеме верапамила снижение АД более значимо, чем в предменопаузальном периоде. Это связывают с замедленным клиренсом препарата.

В исследовании АССТ (Amlodipine Cardiovascular Community Trial) у женщин установлена более высокая антигипертензивная эффективность амлодипина и ее зависимость от приема гормонозаместительной терапии. Также и в исследовании НОТ (Нypertension Optimal Treatment), в котором изучали эффективность влияния на кардиоваскулярные события ацетилсалициловой кислоты (АСК) и фелодипина, отмечено более выраженное снижение диастолического АД и лучшие клинические результаты, чем у мужчин.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Для длительной терапии ИБС у женщин из производных дигидропиридинов рекомендовано использовать пролонгированные формы. Предполагают, что длительный прием нифедипина в средней дозе 60 мг в сутки приводит к уменьшению вероятности образования новых стенозов в ВА на 30 % (по данным исследования INTACT [International Nifedipine Trialon Antiatherosclerotic Therapy]).

Нитропрепараты. В рекомендациях ESC (2013 г.) в разделе «Фармакотерапия пациентов со стабильной ИБС», в качестве антиангинальной (антиишемической) терапии рекомендовано применение нитратов короткого действия (класс I, C). В настоящее время нет данных о гендерных фармакокинетических и фармакодинамических различиях при лечении нитропрепаратами. Есть отдельные сообщения о том, что при использовании пролонгированных нитратов у женщин чаще регистрировали головные боли.

Гендерные особенности течения ИБС, качества жизни, прогноза

Анализируя особенности течения ИБС и отдаленного прогноза, следует отметить, что только в США ежегодно госпитализируется 2,5 млн женщин с ССЗ, из которых 500 тыс. умирают от ИМ и нарушений мозгового кровообращения. ССЗ занимают первое место среди всех причин смертности у женщин, что в структуре общей смертности составляет 46 %;

50 % из них приходится на долю ИБС. По расчетным оценкам экспертов ВОЗ (2003), в Украине уровень ожидаемой продолжительности жизни для женщин снизился на 2,7 года за период 1989–1995 гг. В 2003 г. ожидаемая продолжительность жизни для женщин была на 1,7 года меньше, чем в 1989 г. Опубликованные данные рандомизированных исследований и Кокрановского мета-анализа представляют неоднозначные результаты инвазивной тактики у пациенток с ОКС без элевации сегмента ST.

Результаты мета-анализа не установили преимуществ инвазивной терапии на протяжении 1 года наблюдения. При этом у женщин чаще развивался нефатальный ИМ и возрасла частота внезапных смертей. Также в исследовании FRISC-2 (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease) показано, что в течение 5 лет наблюдения при ранней инвазивной стратегии только у мужчин наблюдалось уменьшение частоты случаев развития ИМ и внезапной смерти.

Если проводить оценку качества жизни больных ИБС с помощью опросника SF-36, то у мужчин оно характеризуется лучшими показателями, чем у женщин. Следует отметить, что универсального понятия качества жизни нет, оно субъективно, многофакторно, включает в себя социальные, эмоциональные и физические аспекты. Женские психосоциологические и поведенческие характеристики в настоящее время признаются как вероятные факторы риска развития ИБС.

Таким образом, вышеприведенные данные позволяют считать, что ИБС у женщин имеет свои особенности клинического течения, связанные и с несколько иными патогенетическими механизмами, чем у мужчин. Поэтому изучение особенностей диагностики и течения ИБС у женщин разных возрастных групп, а также поиск оптимальной тактики лечения позволят улучшить как прогноз заболевания, так и качество жизни. Необходим дальнейший поиск оптимальной терапии ИБС с позиции установленных гендерных особенностей.

Хотелось бы, чтобы данная статья оказала практическую помощь и помогла практикующим врачам взвешено подходить к оценке результатов методов диагностики ИБС у женщин, а также к оптимальной фармакотерапии этой категории пациентов с учетом гендерных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых лекарственных средств.

Статья печатается в сокращении

Список литературы находится в редакции

Анатомо-физиологические особенности ССС у женщин

У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры, масса левого желудочка также на 10% меньше. Соответственно, коронарные артерии у женщин более мелкие, чем у мужчин [10].

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Анатомически у женщин отмечаются меньший диаметр аорты, а также меньшая протяженность артериальных сосудов, чем у мужчин [11].

У мужчин фракция выброса (ФВ) прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. У женщин ФВ при нагрузке увеличивается медленно. По мере продолжения нагрузки ФВ у женщин снижается. Во всех возрастных группах в ответ на нагрузку у женщин наблюдается более выраженный, чем у мужчин, подъем систолического и диастолического АД [10].

ГЛЖ у женщин встречается чаще, чем у мужчин, причем преобладает концентрическая ГЛЖ (утолщение стенок левого желудочка без изменения размеров полости). У мужчин же чаще встречается эксцентрическая ГЛЖ [11]. У женщин более высокий уровень фибриногена. C возрастом фибринолитическая активность у них поддерживается на более высоком уровне, чем у мужчин.

Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что также подтверждается при ангиографических исследованиях [2]. После аортокоронарного шунтирования (АКШ) риск смерти среди женщин остается крайне высоким по сравнению с мужской популяцией.

Это, по-видимому, связано с несколько иным течением атеросклеротического процесса в коронарных сосудах женщин. Поражение коронарной системы мужчин носит очаговый, локальный характер, что создает предпосылки для успешного проведения операций реваскуляризации; поражение коронарной системы женщин носит диффузный характер без выраженного стеноза, что менее благоприятно с точки зрения оперативного лечения [1].

Существуют эпидемиологические данные о том, что воспалительный процесс, связанный с образованием бляшки, может различаться у женщин и мужчин. Уровень С-реактивного белка (СРБ) у женщин в случае развития ИБС был несколько выше, чем у мужчин, а абсолютный риск, связанный с повышением СРБ, – больше, чем у мужчин [12].

Таким образом, эстрогены могут изменять стабильность бляшки посредством влияния на механизмы воспаления. Этот вывод подтверждается сообщениями о том, что в случаях внезапной сердечной смерти среди женщин атеросклеротические бляшки эрозированы в большей степени, чем у мужчин [13]. У женщин острый коронарный синдром может быть инициирован не классическим разрывом, а скорее эрозией бляшки, которая характеризуется прямым контактом тромба с фибрином, покрывающим бляшку, а не с некротичеcким ядром.

Особенности медикаментозной терапии ИБС у женщин

У части женщин ИБС возникает в результате нарушения микрососудистого русла, у других – диффузных изменений в миокарде или вследствие полной окклюзии коронарных артерий без возможности восстановления кровотока с помощью реваскуляризации, или при комбинации нескольких причин. При невозможности проведения чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования, а также при микрососудистой форме ИБС наиболее эффективными препаратами могут быть средства, воздействующие прежде всего на метаболические и микроциркуляторные механизмы коронарной недостаточности, препятствующие развитию метаболического синдрома, обладающие способностью вызывать эндотелийзависимую вазодилатацию, увеличивать концентрацию брадикинина и снижать активность ангиотензина II (АТII).

Учитывая частое развитие микроциркуляторной формы ИБС у женщин, препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы (БАБ). Перспективной группой медикаментозных средств являются селективные блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых рецепторов (АРА) и, по-видимому, в меньшей степени – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Существенные половые различия выявлены при оценке рациональности фармакотерапии. Установлено, что при наличии типичной клинической картины ИБС у женщин с выявленными при ангиографии коронарными стенозами превентивное лечение было менее эффективным, чем у мужчин. Возможная причина связана с отсутствием документированных данных для подтверждения клинической ценности большинства лекарственных препаратов в группе женщин из-за их малочисленности в контролируемых клинических исследованиях.

Различия в фармакокинетике лекарственных препаратов у мужчин и женщин могут быть обусловлены более низкой массой тела у женщин, меньшим размером органов, более высоким содержанием жировой ткани. Различия в уровне гормонов у мужчин и женщин могут влиять на всасывание и элиминацию лекарственных препаратов. Менопауза может стать причиной изменения фармакокинетики лекарственных средств вследствие не только изменений концентрации эстрадиола, но и увеличения объема жидкости в организме.

Доказано, что эстрогены и прогестины вступают во взаимодействие со многими лекарственными средствами, применяемыми при ССЗ. Половые различия существуют и в элиминации лекарственных средств, поскольку скорость клубочковой фильтрации у женщин ниже, чем у мужчин, даже после коррекции на площадь поверхности тела.

Практически отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению медикаментозных препаратов, используемых при лечении ИБС у женщин и мужчин.

Соблюдение диеты и изменение образа жизни могут оказывать выраженное влияние на заболеваемость и смертность от ИБС у женщин.

Статины и полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 (ПНЖК-омега-3). В последние годы особое внимание уделяется применению статинов в качестве антилипидной терапии. Эти препараты специфически подавляют активность ГМГ-КоА-редуктазы, регулирующей скорость синтеза ХС, в результате чего снижается пул ХС в клетках печени.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Эффективность применения статинов для вторичной профилактики ИБС у женщин подтверждена в ряде исследований.
В Скандинавское исследование (4S) по вторичной профилактике ИБС были включены 4444 больных с ИБС, в том числе 827 (19%) женщин в возрасте от 35 до 70 лет. Целью лечения симвастатином (20–40 мг/сут) было снижение и поддержание общего ХС в пределах 3,0–5,2 ммоль/л.

Это было достигнуто у 77% больных, причем гиполипидемические эффекты симвастатина не зависели от пола. У женщин общая и коронарная смертность достоверно не изменились, тогда как коронарные осложнения уменьшились на 34%, нефатальный ИМ – на 36%.
В исследование CARE были включены 576 женщин, перенесших ИМ, с уровнем ХС менее 240 мг/дл.

В течение 5 лет больные принимали 40 мг правастатина или плацебо. В этом исследовании снижение коронарных осложнений у женщин (46%) было более выраженным, чем у мужчин (20%).
Согласно результатам исследования HPS, в которое были включены женщины пожилого возраста, положительные эффекты терапии статинами (снижение на 1/3 риска ИМ, инсультов и необходимости реваскуляризации) не зависели от пола, возраста и исходного уровня общего ХС.

Кардиопротекторное действие статинов подтверждено в многочисленных ангиографических исследованиях. Исследование UCSF-SCOR, проводившееся среди лиц с семейной гиперхолестеринемией, показало, что прием гиполипидемических препаратов из группы статинов способствовал существенному регрессу коронарного атеросклероза как у женщин, так и у мужчин.

Замедление развития атеросклеротических процессов в коронарных артериях у женщин, принимавших ловастатин, подтверждено в рандомизированном исследовании CCAIT. Правастатин уменьшал развитие атеросклероза в каротидных артериях у женщин, включенных в исследование CAIUS.
В исследовании HERS повышение риска сердечно-сосудистых событий в течение первого года наблюдалось у больных, не получавших статины, тогда как сочетанное применение статинов и заместительной гормональной терапии достоверно не изменяло этого показателя [9].

В настоящее время открытым остается вопрос о состоянии и возможности коррекции нарушений липидного обмена у женщин репродуктивного возраста. Если у женщин высокого коронарного риска в качестве препаратов выбора используются статины, то в группе женщин низкого и умеренного коронарного риска к их назначению относятся более осторожно, особенно с учетом часто встречающейся гипертриглицеридемии.

Следует также учитывать, что постоянное соблюдение гипохолестеринемических, а нередко и гипокалорийных диет требует определенных волевых усилий, экономических возможностей, кроме того, эти продукты не всегда доступны. С этой точки зрения большой интерес вызывают препараты, содержащие высокоочищенные ПНЖК-омега-3.

В исследованиях по первичной и вторичной профилактике ССЗ установлено, что прием ПНЖК-омега-3 уменьшает содержания в крови фосфолипидов, общего ХС, ХС ЛПНП, активно снижает уровень ТГ, ингибирует окисление модифицированных ЛПНП, тем самым предупреждая повреждение эндотелия и тормозя атерогенез, уменьшает клинические симптомы ИБС.

Прием ПНЖК-омега-3 безопасен, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия и возможен у женщин разных возрастных групп, в том числе и в репродуктивном периоде.
Антиагреганты. Биодоступность аспирина у женщин выше, чем у мужчин благодаря более медленному клиренсу и достоверно более длительному периоду полувыведения (P.Ho, E.Triggs, 1985).

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

Благоприятные эффекты аспирина для женщин и мужчин доказаны при вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний.
Аспирин снижает частоту ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смерти на 25% у мужчин и женщин. Положительные эффекты приема аспирина доказаны для мужчин и женщин в остром периоде ИМ. В эпидемиологическом исследовании Nurses’ Health Study выявлено достоверное снижение риска ИМ у женщин, принимавших аспирин 6 раз в неделю (J.Manson, M.

Stampfer, 1991).
Органические нитраты. Это наиболее известные антиангинальные препараты. Ни один из нитратов пролонгированного действия не может сравниться по антиангинальному действию с таблетками или спреем нитроглицерина. Для того чтобы обеспечить максимальное антиангинальное действие и минимум побочных влияний у конкретной больной, целесообразно использовать разные лекарственные формы нитратов, применяя их в возрастающих дозах.

БАБ. Важнейшей особенностью БАБ является степень их кардиоселективности.

Селективные БАБ в значительной степени избирательно влияют на b1-рецепторы. Именно кардиоселективность к b1-рецепторам способствует предотвращению ряда побочных явлений. Эти препараты в меньшей мере способствуют повышению тонуса периферических артерий, неселективные b-блокаторы усиливают вазоконстрикторный эффект адреналина, реализуемый через a-адренорецепторы, тем самым блокируя вазодилатирующие эффекты катехоламинов, действующие через b2-адренорецепторы.

Разные препараты класса b-блокаторов обладают разной степенью кардиоселективности. Степень кардиоселективности (влияние на b1-, b2-рецепторы) у метопролола 1:20, бисопролола 1:75. Небиволол превосходит все известные БАБ по кардиоселективности (Т.Сlеорhаs, 1998; К.Вriхius и соавт., 2001).

Позитивное влияние БАБ на прогноз больных, перенесших ИМ, получено для пропранолола, тимолола и метопролола. Улучшение прогноза при хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у женщин доказано для бисопролола, карведилола, метопролола, небиволола. Перспективным представляется включение БАБ «сверху» к статинам и ИАПФ.

Этот класс препаратов обычно назначается при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с разным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритмозамедляющим эффектом – верапамил и дилтиазем) и, соответственно, побочным действием, что необходимо учитывать в выборе препарата.

Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция. Предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза у женщин (предупреждение развития новых атеросклеротических бляшек), имеются доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении.

Среди неблагоприятных ФР развития ИМ и внезапной смерти одним из наиболее важных является ГЛЖ. Даже при отсутствии достоверных признаков коронарной недостаточности наличие ЭКГ-признаков ГЛЖ увеличивает риск развития ССЗ в 3 раза (ИБС, инсульты, сердечная недостаточность), риск аритмии и внезапной смерти увеличивается в 5–6 раз, вероятность ИМ или общей летальности – в 7 раз.

Помимо успешного лечения артериальной гипертонии, ИАПФ продемонстрировали более выраженное влияние на снижение уровня сердечно-сосудистых осложнений (острый ИМ, нестабильная стенокардия, необходимость ранней реваскуляризации).

Длительное применение ИАПФ выявило уменьшение случаев развития нестабильной стенокардии и повторного ИМ через 6–12 мес после начала лечения. Многоцентровые исследования с длительным применением ИАПФ (SOLVD, SAVE, CATS, QUIET) позволили предположить наличие антиишемического эффекта у этих препаратов.

ИАПФ улучшают функцию эндотелия, что проявляется уменьшением образования на поверхности эндотелиальных клеток АТII и увеличением образования оксида азота. АТII и оксид азота оказывают прямо противоположные влияния на факторы атерогенеза. АТII непосредственно или через другие медиаторы стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, повышает проницаемость эндотелиального покрова для атерогенных ЛП и увеличивает высвобождение из тромбоцитов и лейкоцитов биологически активных веществ, обладающих прокоагулянтными и провоспалительными свойствами.

Таким образом, назначение ИАПФ с целью получения антиишемического эффекта у женщин патогенетически и прогностически оправдано [24–26].
Антагонисты рецепторов АТII. Это класс препаратов, являющихся селективными блокаторами (антагонистами) ангиотензиновых (АТ1) рецепторов. Действие блокаторов АТII (АРА) напоминает таковое ИАПФ:

  • устраняется прямое вазоконстрикторное влияние АТII на стенку артерий;
  • снижается патологически повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках;
  • уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах;
  • снижается секреция альдостерона, аргинина и вазопрессина, эндотелина-1 и норадреналина.

При длительном применении АРА тормозят пролиферативное действие АТII на кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудистой стенки и фибробласты, т.е. отмечается регрессия патологического ремоделирования сосудистой стенки, уменьшение ГЛЖ (кардиопротективный эффект).

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

В настоящее время особый интерес вызывает потенциальная возможность назначения АРА в качестве препаратов, уменьшающих проявления ЗСН. При длительно текущей ХСН происходит частичная смена пути превращения АТI в АТII с системного (с помощью АПФ) на химазный (происходящий непосредственно в тканях), при этом отсутствует субстрат для работы обязательных в данном случае ИАПФ и желаемого от лечения эффекта можно не достигнуть.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов не оказывают влияния на активность и содержание в крови и тканях такого биологически активного вещества, как брадикинин, способного вызвать гипотонию и сухой кашель. Кроме того, брадикинин является мощным фактором, влияющим на почечную микроциркуляцию. Накопление брадикинина (например, в результате применения ИАПФ) вызывает выраженное снижение тонуса выносящих почечных артериол, что может привести к уменьшению внутриклубочкового давления фильтрационной фракции и скорости клубочковой фильтрации.

Важной особенностью, позволяющей с успехом применять препараты этой группы у женщин, является их метаболическая нейтральность. АРА не влияют на обмен липидов, не вызывают (подобно блокаторам b-адренорецепторов) гипергликемии. У пациентов с СД возможно их применение без риска развития гипогликемических состояний [14].

Некоторые представители АРА (лозартан, кандесартан и др.) взаимодействуют с аспирином (в отличие от ИАПФ), хорошо взаимодействуют с диуретиками, периферическими вазодилататорами (исследование ELITE, 1997 г.), что делает их использование у женщин с ИБС перспективным.

. В последнее время отмечен интерес к цитопротективному направлению в лечении ССЗ. Триметазидин в комбинации с антиангинальными средствами уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ.

В ряде рандомизированных клинических исследований показана боЂльшая эффективность комбинации триметазидина с антиангинальными препаратами гемодинамического действия. В рандомизированном исследовании М.Brochier и соавт. (1986 г.) комбинация триметазидина с дилтиаземом оказалась более эффективной, чем монотерапия дилтиаземом.

В проведенном многоцентровом контролируемом плацебо исследовании с участием 223 больных со стенокардией II–III функционального класса подтверждена высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина через 12 ч после приема таблетки. Кроме того, доказана высокая безопасность применения препарата у лиц пожилого возраста (средний возраст 84 года) в течение 1 года терапии. В ходе исследования продемонстрирована высокая клиническая переносимость триметазидина.

Особенности оперативного лечения ИБС у женщин

Считалось, что меньший размер эпикардиальных сосудов у женщин отрицательно влияет на результаты хирургического лечения. В течение прошлого десятилетия объем операций АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) у женщин увеличился в 3 раза.

При выполнении ЧТКА либо АКШ степень технических трудностей возрастает по мере уменьшения размера артерий.

Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин - Consilium Medicum №06 2009

По сравнению с мужчинами, женщины подвергаются чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в более пожилом возрасте, у них чаще встречаются АГ, СД, гиперхолестеринемия и другие сопутствующие заболевания [15, 16]. Для женщин также более характерны нестабильная стенокардия и более высокий функциональный класс стенокардии [17].

Несмотря на частоту выявления факторов высокого риска у женщин, степень поражения коронарных артерий у них сравнима с таковой у мужчин или даже менее выражена. Следует отметить, что, хотя для женщин менее характерны многососудистые поражения, а систолическая функция левого желудочка до реваскуляризации обычно лучше, чем у мужчин, у них чаще развивается ЗСН. Высказано предположение, что у женщин чаще возникает диастолическая дисфункция левого желудочка [18].

Полученные данные о результатах баллонной ангиопластики (дилатация) коронарных артерий (БДКА) и АКШ позволяют сделать вывод об особенностях хирургического лечения ИБС в зависимости от пола пациентов. У женщин в 1,4 раза больше общая частота осложнений и в 5 раз выше летальность в ближайшие сроки после БДКА, даже при поправке на другие ФР.

Выявлено, что у женщин в ранней послеоперационной смертности от разных причин имеется в 1,5 раза более высокая зависимость от возраста. В группе женщин до 50 лет смертность была в 2,4 раза выше, в то время как у женщин около 80 лет смертность была сопоставима с таковой у мужчин такого же возраста. Среди ФР ранней смертности после операции АКШ наиболее важными у женщин являлись предшествующие ИМ и количество пораженных сосудов. Авторы делают вывод о том, что женский пол служит возрастно-зависимым ФР ранней смертности после операции АКШ [19].

Метаанализ результатов инвазивной и консервативной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST показал, что сочетание рутинной инвазивной терапии с применением гликопротеиновых блокаторов и имплантацией внутрикоронарных стентов привело к заметному повышению уровня выживаемости у мужчин; вместе с тем у женщин такой связи не наблюдалось [20].

Инвазивные методы лечения у женщин целесообразно применять прежде всего в группе высокого риска [21].

Для женщин с ИМ и подъемом сегмента ST относительная целесообразность первичного ЧКВ по сравнению с фибринолитической терапией аналогична таковой у мужчин, но абсолютная целесообразность выше для женщин, так как у них выше вероятность развития неблагоприятных событий [22]. При остром ИМ, осложненном кардиогенным шоком, целесообразность реваскуляризации одинакова для мужчин и женщин [23]. При оценке долгосрочных эффектов отмечено, что у женщин чаще, чем у мужчин, после ЧТКА вновь развивается стенокардия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: