Вариантная стенокардия в Европейских рекомендациях 2006 года

Вопросы патогенеза

Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и сосудистая эндотелиальная дисфункция, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременной динамической окклюзии.

Кроме того, возможно влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как внутриклеточная прокиназная активность, анормальная АТФ-чувствительность калиевых каналов, нарушение транспорта Na и H , дисбаланс вегетативной нервной системы, увеличение концентрации эндотелина, развитие дисгормональных изменений вследствие, например, таких состояний, как овариоэктомия.

Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.

Морфологические изменения коронарных сосудов у больных на фоне ИБС и стабильной стенокардии весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной коронарной артерии, обусловленный дестабилизацией атеромы, суживающей просвет артерии.

В других – атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В данном случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при коронарографии.

Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Увеличение активности сосудосуживающих агентов способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает ишемию, которая характеризуется подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Диагностика

Электрокардиография

Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий.

Стенокардия Принцметала: причины, симптомы, диагностика и лечение

Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.

Если удается записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъем сегмента ST (чаще в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточный мониторинг ЭКГ также может выявить эпизоды подъема сегмента ST. ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъемом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.

Для диагностики вариантной стенокардии иногда применяют холодовую пробу (помещают руку до середины предплечья в воду с температурой 4 градуса по Цельсию на 3-5 минут; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течении последующих 10 минут).

Постановка диагноза при данном варианте стенокардии может быть затруднена, так как его проявления очень похожи на другие виды заболевания. Картина ЭКГ в момент приступа часто бывает похожа на картину инфаркта миокарда.

Однако в случае вазоспастической стенокардии изменения в ЭКГ длятся недолго: всего несколько секунд или минут, тогда как при инфаркте они могут сохраняться около месяца.

Для диагностики важное значение имеет дифференцирование со стенокардией покоя и напряжения, инфарктом, тромботической окклюзией. Необходим комплекс обследований, включающий не только обычное ЭКГ, но и велоэргометрию, суточное мониторирование, УЗИ сердца.

Определяющим фактором становится отсутствие холестериновых бляшек при клинической картине, характерной для ишемической болезни сердца.

Лечение вариантной стенокардии

Прежде всего, необходимо рекомендовать больному отказаться от курения. Основой медикаментозной терапии больных вазоспастической стенокардией Принцметала являются блокаторы медленных кальциевых каналов.

Эффективными могут быть любые препараты группы: высокие дозы верапамила (до 480 мг/сут), нифедипина (120 мг/сут) или дилтиазема (до 260 мг/сут), в том числе их сочетание, хотя эффективнось данных препаратов достигает лишь 38%.

Предпочтительнее для использования антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Данная терапия более эффективна у женщин или пациентов с элевацией сегмента ST во время нагрузочного тестирования.

Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируют нитроглицерином, который в этих случаях выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм коронарных артерий. Его влияние на венозный возврат крови и величину преднагрузки при вариантной стенокардии большого значения не имеет, за исключением случаев, когда динамический стеноз коронарных артерий развивается на фоне существующего фиксированного стеноза вследствие дестабилизации атеромы.

Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. При этом следует помнить, что в большинстве случаев необходимо принимать нитраты в вечернее время, а не утром или днем, как при стабильной стенокардии напряжения.

Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов, например нитраты нифедипин верапамил или нитраты нифедипин дилтиазем.

Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия.

Стенокардия Принцметала -

Могут быть рекомендованы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения альфа-адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии.

Бета-адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ишемической болезни сердца, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атероскротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии. 

Лекарственная терапия • Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут, а ретардные формы — 40–120 мг 1–2 р/сут • Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10–30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут).

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Лечение вариантной стенокардии похоже на лечение стенокардии вообще. Важно провести полную диагностику организма пациента, чтобы выявить сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут утяжелить течение стенокардии. Лечение направлено на предупреждение инфаркта миокарда и повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение

Корректировка образа жизни: питания, физических нагрузок — основа дальнейшей жизни пациента со стенокардией. Соблюдение рекомендаций врача в этом направлении поможет поддерживать состояние сердца и сосудов в приемлемой форме. Необходимо отказаться от курения. Индивидуально подбирается уровень регулярных физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

  • Длительный прием антитромбоцитарных препаратов,
  • Бета-адреноблокаторы, которые противостоят воздействию стрессов на сердце,
  • Антагонисты кальция снизят потребность сердечной мышцы в кислороде,
  • Нитраты (нитроглицерин, динитрат) снижают нагрузку на сердце, так как расширяют сосуды.

Инвазивное лечение


При невозможности эффективно помочь пациенту консервативными методами прибегают к операции. Это может быть коронарная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Однако при вариантной стенокардии довольно велик процент повторного развития заболевания, поэтому решение принимается только после тщательного обследования и анализа всех данных.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: