Стеноз сонной артерии: симптомы и лечение

Характеристика заболевания

Стеноз – заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся частичным сужением просвета сосуда. Это чревато вероятностью его последующего полного закрытия (окклюзии).

Левая общая и правая сонные артерии расположены впереди поперечных отростков шейных позвонков. Каждая из них разделяется на внутреннюю артерию и наружную.

Когда развивается стеноз, ткани мозга испытывают кислородное голодание, при этом нарушается процесс жизнедеятельности клеток. Блокирование притока крови к мозгу приводит к ишемическому инсульту и смерти.

К развитию подобной патологии в большей степени склонны мужчины.

Опасностью стеноза артерий является бессимптомный период начальной стадии, когда просвет сосуда сужен незначительно. Он может длиться более года, а больной даже не подозревает о присутствии такой патологии.

Классификация стеноза и стадии его развития

К сужению сонной артерии имеют отношение следующие патологии и отклонения:

  • атеросклероз, при котором в сосудах начинают образовываться бляшки. Они сужают или закупоривают просвет, затрудняя или останавливая циркуляцию крови;
  • ревматоидные заболевания, вызванные нарушениями иммунитета;
  • повышенные показатели холестерина в крови;
  • появление избыточного веса;
  • генетическая предрасположенность (присутствие у близких родственников атеросклероза, инсульта, ишемической болезни);
  • сахарный диабет;
  • травмы (ушибы, переломы, остеохондроз позвоночника);
  • гипертоническая болезнь;
  • неспецифический аортоартериит – заболевание аутоиммунного характера. При нем крупные артерии подвергаются воспалению;
  • тромбофлебит;
  • артериальная гипертензия.

К другим предрасполагающим факторам относят присутствие  вредных привычек, пожилой возраст, отсутствие физической нагрузки, неправильное питание.

При появлении стеноза сонной артерии, симптомы которого развиваются медленно, человек замечает недомогание не сразу.

Стеноз классифицируется в зависимости от степени сужения просвета сосуда. Чтобы оценить этот показатель, проводят процедуру ангиографии. Основываясь на полученных результатах, выделяют такие степени сужения просвета:

  • малая;
  • умеренная;
  • выраженная;
  • критическая;
  • полная окклюзия.

Если установлено, что патология вызвана присутствием атеросклеротической бляшкой, ее дополнительно классифицируют по разным признакам:

  • по форме поверхности – ровная или неровная бляшка;
  • в зависимости от структуры – гомогенная или гетерогенная;
  • по распространенности – удлиненная, локальная или очаговая;
  • по виду – концентрические, полуконцентрические, сегментарные.

Стеноз характеризуется тремя последовательными стадиями развития:

  • Гемодинамическая. Основной просвет сосуда сужается примерно на 75%, при этом в мозговые артерии не поступает достаточное количество крови.
  • Микроэмболическая. От бляшки отрываются эмболы и с течением крови поступают в ветви мозга и сосуды глаз. В результате происходят малые корковые инфаркты мозга.
  • Тромботическая. Стеноз переходит в полную закупорку сосуда. Это провоцирует развитие обширных инфарктов в бассейне мозговой артерии.

Стеноз внутренней сонной артерии приводит к крайне опасным последствиям, среди которых – нарушение зрения, проблемы с речью, отказ работы внутренних органов.

В России общепринятой является классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976 г.):

  • I степень – асимптомное течение (отсутствие признаков ишемии мозга)
    на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного
    мозга.
  • II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)
    или транзиторные ишемические атаки (ТИА), то есть возникновение
    очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической
    симптоматики в срок до 24 ч.
  • III степень – так называемое хроническое течение СМН
    (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой
    неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной
    недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе.
  • IV степень – перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть
    существование очаговой неврологической симптоматики в течение 24 ч и
    более.

Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий
(малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических
функций после перенесенного инсульта.

К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить
тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде
пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые,
зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (более трех баллов
по шкале Рэнкина)

Модифицированная шкала Рэнкин включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта:

  • 0 степень – симптомы отсутствуют;
  • 1 степень – незначительное уменьшение дееспособности. Несмотря на
    наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и
    виды деятельности. У пациента имеются некоторые симптомы после
    перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение,
    например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные
    расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства.
    Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы,
    обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в
    незначительной степени и не ведут к ограничению активности;
  • 2 степень – лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять
    в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой
    ухаживать. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям,
    готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности,
    ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней
    помощи.
  • 3 степень – средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается
    в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться
    самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы),
    может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не
    может справиться с более трудными задачами.
  • 4 степень – среднетяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент
    не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой
    ухаживать без посторонней помощи.
  • 5 степень – тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к
    постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание
    сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и
    ночью[4].

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

БА – базилярная артерия

БАП – баллонная ангиопластика

БЦА – брахиоцефальные артерии

БЦС – брахиоцефальный ствол

ВББ – вертебробазилярный бассейн

ВБН – вертебробазилярная недостаточность

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВСА – внутренняя сонная артерия

Стеноз сонной артерии

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЯВ – внутренние яремные вены

ДС –  дуплексное сканирование

ИМ – инфаркт миокарда

КАС – каротидная ангиопластика  со стентированием

КС – каротидный стеноз

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая  ангиография

КЭА – каротидная эндартерэктомия

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛСК – линейная скорость кровотока

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНО – международное нормализованное  отношение

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТАГ – мультиспиральнаякомпьютернотомографическая  ангиография

НМК – нарушение мозгового  кровообращения

НСА – наружная сонная артерия

ОМТ – оптимальная медикаментозная  терапия

ОНМК – острое нарушение  мозгового кровообращения

ОСА – общая сонная артерия

ПА – позвоночная артерия

ПВА – поверхностная височная артерия

ПИ ВСА – патологическая извитость  внутренней сонной артерии

ПКА – подключичная артерия

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПСТ – подключично-сонная транспозиция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СА – сонная артерия

СМА – средняя мозговая артерия

СМН – сосудисто-мозговая недостаточность

СПШ – сонно-подключичное шунтирование

СРБ – С-реактивный белок

ССВП – соматосенсорный вызванный потенциал

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТКДГ – транскраниальная допплерография

ТЛБАП – транслюминальная баллонная ангиопластика

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УС – ультразвуковое сканирование

ФЭК – фракция экстракции кислорода

ХС – холестерин

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЦДС – цветовое дуплексное сканирование

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ЦПР – церебральный перфузионный резерв

ЭИКМА – экстраинтракраниальныймикроанастомоз

ЭЭГ – электроэнцефалография

AHA – Американская ассоциация кардиологов

CI (con?denceinterval) – доверительный интервал

OR – коэффициент вероятности

Бляшки в сонных артериях являются самой частой причиной ишемического инсульта

PI – пульсаторный индекс (индекс Гослинга)

PTFE – политетрафторэтилен

S/D – отношение систолической линейной скорости кровотока к диастолической линейной скорости кровотока (индекс Стюарта)

1. RobinsonRW, DemirelM, LeBeauRJ. Naturalhistoryofcerebralthrombosis: 9–19 yearsfollow-up. J Chronic. Dis 1968; 21: 221

2. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F. The Lausanne Stroke Registry:
analysis of 1,000 consecutive patients with firststroke. Stroke. 1988;
19: 1083–1092.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2010;
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. 2011; 192.

4. Клиническая ангиология. Руководство для врачей/Под. ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004; 1: 808.

5. BlakeleyDD, OddoneEZ, HasselbladV, etal. Noninvasive carotid
artery testing: a meta-analytic review. Ann Intern Med. 1995; 122:
360–7.

6. AbuRahma AF, Robinson PA, Strickler DL, et al. Proposed new duplex
classification for threshold stenoses used in various symptomatic and
asymptomatic carotid endarterectomy trials. Ann Vasc Surg. 1998; 12:
349–58.

7. Сarotid Artery Stenosis. Current and Emerging Treatments/ Ed.
Chatuverdi S., Rothwell P. Boca Raton: Taylor{amp}amp; Francis Group, LLC.
2005; 359.

8. Leonardi M, Cenni P, Simonetti L, et al. Retrospectivestudy of
complications arising during cerebral and spinal diagnostic angiography
from 1998 to 2003. IntervNeuroradiol. 2005; 11: 213–21.

9. Fayed AM, White CJ, Ramee SR, et al. Carotid and cerebral
angiography performed by cardiologists: cerebrovascularcomplications.
Catheter CardiovascInterv. 2002; 55: 277–80.

10. Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke
and other vas- cular events after carotid endarterectomy. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001458. DOI:
10. 1002/14651858. CD001458.

11. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention
Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary
prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1–13.

Признаки патологии

Первым симптомом стеноза сонной артерии являются периодически повторяющиеся ишемические атаки либо развитие микроинсульта. В тех случаях, когда кровоснабжение отдельных структур мозга снижается на короткое время, возникают следующие признаки патологии:

  • головная боль, локализующаяся с одной стороны;
  • сильные головокружения, которые могут перейти в обморок;
  • приступы рвоты без ощущения тошноты;
  • снижение координации движений;
  • нарушения зрения – расплывчатость и помутнение;
  • быстрая утомляемость и слабость;
  • онемение;
  • чувство покалывания по одной из верхних или нижних конечностей;
  • кратковременная амнезия и потеря памяти;
  • снижение способности воспринимать информацию;
  • паралич той части тела, на стороне которой развивается патология;
  • нарушение равновесия;
  • снижение глотательного рефлекса.

Стеноз сонной артерии: симптомы и лечение

Ишемическая атака продолжается около 15–25 минут, затем состояние больного нормализуется. Поэтому при появлении стеноза сонной артерии лечение необходимо проводить незамедлительно.

Стеноз правой половины кровотока очень опасен.При микроинсульте, который провоцирует часто стеноз сонной артерии, наблюдаются паралич и нарушение общемозговой деятельности. Эти симптомы могут повлечь за собой необратимые процессы.

Термины и определения

Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате внезапного нарушения кровоснабжения участка мозга.

Стеноз (др.-греч. ?????? — «узкий, тесный») – стойкое сужение просвета любой полой анатомической структуры организма.

Рестеноз – повторное сужение в зоне устраненного стеноза.

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность –
совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная
возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного
мозга.

Стеноз сонной артерии – распространенное заболевание
сердечно-сосудистой системы, при котором отмечают частичное сужение
(стеноз) или полное закрытие (окклюзию) сонной артерии. Достаточно
частым осложнением этого недуга является ишемический инсульт, который
представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является ведущей
причиной длительной недееспособности населения в развитых странах.

Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%, а у выживших остается
высокий риск развития повторного ишемического эпизода, такого как
инфаркт миокарда и повторный инсульт, и смерти. Риск инсульта
увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции
недееспособность населения будет возрастать [1].

Приложение В. Информация для пациентов

  • Пациентам с симптомами ишемии головного мозга и рестенозом сонной
    артерии, вызванным гиперплазией интимы или прогрессированием
    атеросклероза рекомендуется проведение повторного оперативного
    вмешательства (КАС или КЭА) по тем же критериям, по которым проводилась
    первичная реконструкция[29, 30, 31]

https://www.youtube.com/watch?v=epB5CGzWLKY

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Повторные КАС и КЭА рекомендуются при быстро прогрессирующем
    рестенозе, подтвержденном с помощью ЦДС или других методов визуализации,
    с целью предотвращения окклюзии. [29, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)

  • Рекомендовано повторное оперативное лечение (КАС или КЭА)
    бессимптомным пациентам с рестенозом сонной артерии, вызванным
    гиперплазией интимы или прогрессированием атеросклероза, по тем же
    критериям, по которым проводилась первичная реконструкция. [29, 30, 31]
  • Повторное оперативное вмешательство не рекомендуется неврологически
    бессимптомным больным с рестенозом сонной артерии меньше 70%,
    остающегося стабильным в течение длительного времени. [29, 30, 31]

Стенотическое поражение сонной артерии
– это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное
закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные
артерии, располагающиеся на шее (справа и слева). Эти кровеносные сосуды
приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость
артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических
бляшек, суживающих просвет.

Симптомы стенозов сонных артерий

Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких
симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического
инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами
являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые
иногда называются малым инсультом.

Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных
участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения,
нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в
руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск
возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные
ишемические атаки.

Ревматические болезни

Инсульт возникает при резком снижении кровоснабжения по сосуду
питающему головной мозг или при его окклюзии. В зависимости от
страдающего участка мозга инсульт проявляется параличом руки и/или ноги,
нарушениями зрения и речи, изменениями поведения. Чем больше поражается
участок мозга, тем больше риск для жизни.

Нарушения мозгового
кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России.
Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний,
приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Только у 10 — 20%
пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается.
Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие
неврологические дефекты. Наряду с этим остается риск развития повторного
инсульта, так как первопричина (атеросклеротическое сужение сонной
артерии) не устранена.

Факторы риска возникновения инсульта:

  • Атеросклероз
  • Сахарный диабет
  • Повышенное кровяное артериальное давление
  • Курение
  • Употребление жирной пищи
  • Лишний вес
  • Повышенное тромбообразование

Диагностика стенозов сонных артерий

Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения
сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас
симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями,
вызванный током крови через стенозированный участок. В случае
необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая
допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет
определить локализацию сужения, его степень и значимость.

Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может
порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование
кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации,
как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной
анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической
установкой.

Ангиография сонных артерий

Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию
на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер
вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие
артерии шеи под рентгеновскими лучами.

Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также
следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме
лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых
нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность. Во время
исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и
кровяное давление (АД).

Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет
задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения
контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове.
Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии
сонных артерий – они будут обнаружены.

В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована
лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний
срок.

Лечение стенозов сонных артерий

Существует два метода оперативного лечения. Первый — открытая
операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй —
современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция —
стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания.
Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция,
направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной
атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем:
под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии.
Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя
часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем
выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Стентированием называется
установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой
металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри
раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в
расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний
просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного
мозга.

Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и
ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание,
пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества.
Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей
аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и
частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает
не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.

Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии
сосудов головного мозга во время операции. На сегодняшний момент многие
ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам.
Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена
мембрана (отдаленно напоминающая зонтик).

После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную
атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше
места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза
устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить
полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть
установленный стент специальным баллонным катетером.

В этот момент может
ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты
сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль
всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на
специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза
излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире
выполняется множество таких операций.

В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его
использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии
постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. Врач прижмет место
пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки
кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в
отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В
течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный
режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.

Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от
самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать
все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От
этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно
проходить осмотры невропатолога.

Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче
предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации
больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к
врачу.

Диагностические мероприятия

Чтобы уточнить диагноз «Стеноз ВСА», специалист проводит ряд мероприятий, среди которых:

  • УЗИ с допплерографией сосудов головы и шеи;
  • ангиография церебральных сосудов;
  • магнитно-резонансная томография (или компьютерная томография) головного мозга;
  • электрокардиограмма.

Наиболее информативным методом при диагностике патологии считают ангиографию. Он позволяет оценить степень сужения сосуда, определить риск развития ишемического инсульта.

Проведение ангиографии

Вредные привычки

Стеноз ОСА (общей сонной артерии) лечить непросто.

Методика лечения

Стеноз артерии лечат консервативным и оперативным путем. Первая методика актуальна для начальной стадии ВСА слева или справа, когда кровоток нарушен незначительно. Хирургическое вмешательство требуется при запущенной форме болезни и присутствии малого просвета в артерии.

Лечение стеноза сонной артерии на медикаментозной основе подразумевает прием препаратов и лекарственных средств:

  • разжижающих кровь (Кардиомагнил, Дипиридамол, Аспирин-кардио);
  • препаратов для предупреждения развития тромбозов (Фраксипарин, Гепарин, Варфарин);
  • снижающих показатель холестерина (Крестор, Розарт, Мертенил);
  • препаратов, активирующих ткани плазминогена (Активаза). Такого рода медикаменты назначают, если произошел инсульт.

Стеноз левой или правой артерии также лечат, соблюдая определенные указания. Больным необходимо:

  • отказаться от употребления алкогольных напитков, кофе и продуктов, содержащих большое количество жира;
  • бросить курить;
  • контролировать уровень давления;
  • сдавать анализы на уровень сахара и холестерина;
  • снизить количество соли в рационе;
  • умеренно заниматься физической активностью;
  • привести в норму вес тела.

Оперативное вмешательство способно предотвратить закупорку сосуда, а также развитие ишемического инсульта. Выполняют два типа операций – это каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием.

1.2 Этиология и патогенез

Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов.
Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной
артерии, является главной причиной ишемических инсультов, составляя
примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут
происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость
превентивного обследования пациентов групп риска.

Скорость
прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может
развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение
многих лет. Современные методы лечения имеют целью замедлить
прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта.
Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины
оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку [2].

Каротидная эндарериэктомия

Первый тип операции назначают при появлении у больного уровня стеноза в 50% и более. Производят следующие манипуляции:

  • больному вводят препараты для анестетического эффекта внутривенно либо выполняют местную анестезию;
  • на шее в области пораженной артерии делают разрез;
  • производят извлечение атеросклеротической бляшки или тромба;
  • сшивают прооперированный сосуд;
  • сшивают разрез на коже.

Практически сразу после вмешательства обеспечивается нормальный приток крови к мозгу.

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации, несмотря на выраженную тенденцию к снижению
смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются
одной из главных ее причин. Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2010 г.
составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2
впервые выявленных. Количество инфарктов мозга в 2010 г.

составило 198
случаев на 100 тыс. взрослого населения. Инфаркт мозга в структуре
первичной заболеваемости составляет в среднем 27% и является одной из
главных причин инвалидизации. Количество оперативных вмешательств на
артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и к
2010 г. достигло в Российской Федерации почти 18 тыс.

Наметились
тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и
специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения
этой категории пациентов. Таким образом, выбор наилучшего метода лечения
как симптомных, так и бессимптомных пациентов – это задача
первостепенной важности.

Ангиопластика

Ангиопластика со стентированием при стенозе правой или левой артерии – более щадящий способ лечения. Операция проводится следующим образом:

  • в сосуд вводят баллонный катетер, при этом процесс контролируется ангиографом;
  • катетер направляют к месту уменьшения просвета артерии;
  • баллон раздувается и расширяет артерию на нужном участке.

Манипуляция проходит под местным обезболиванием, при этом постоянно контролируется давление и пульс пациента.

Операция способствует притоку крови к головному мозгу в необходимом количестве.

Противопоказаниями к этому виду оперативного вмешательства являются нарушение сердечного ритма, полная закупорка сонной артерии, непереносимость препаратов, используемых во время операции, мозговые кровоизлияния.

Несмотря на пользу хирургических вмешательств, они могут иметь осложнения, которые развиваются в послеоперационный период:

  • возникновение кровотечений;
  • инсульт головного мозга;
  • тромбоз сосудов;
  • возникновение аллергических реакций на препараты, использующиеся во время операции;
  • аритмия;
  • осложнения инфекционного характера.

Хотя своевременная коррекция кровотока при стенозе имеет благоприятный прогноз, нет гарантии того, что сосуд не будет поражен повторно.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

1.             Врач- сердечно-сосудистый хирург;

2.             Врач – хирург;

3.             Врач – невролог;

Приступы рвоты

4.             Врач ультразвуковой диагностики;

5.             Врач – рентгенолог.

Таблица П1 — Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей
тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Таблица П2 — Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.

После проведения операции больной в течение некоторого времени должен принимать антиагреганты и тромболитики. Ему запрещается употреблять алкоголь, курить.

До полного восстановления организма необходимо исключить походы в сауну и баню.

Чтобы снизить риск развития стеноза необходимо:

  • придерживаться принципов здорового образа жизни;
  • обеспечить хотя бы минимальный уровень физической активности;
  • контролировать уровень сахара и холестерина в крови;
  • отказаться от вредных привычек;
  • поддерживать вес в пределах нормы.

Стеноз сонной артерии часто приводит к необратимым изменениям, а в некоторых случаях – к смерти больного. Чтобы этого не произошло, необходимо своевременно обращаться к специалисту.

Жалобы и симптомы

Атеросклероз сонных артерий может протекать бессимптомно или вызывать жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока. Чаще всего пациенты могут жаловаться на временные нарушения функций мозга (транзиторная ишемическая атака) или стойкое их выпадение (ишемический инсульт).

ТИА происходит, когда кратковременно нарушается мозговой кровоток . Это начальная фаза острого нарушения мозгового кровообращения,  которая является обратимой. Она имеет такие же симптомы как инсульт, но эти симптомы проходят через несколько минут или часов.

При ТИА необходима неотложная медицинская помощь, поскольку невозможно предугадать, будет ли она прогрессировать в инсульт.  Немедленное лечение может спасти жизнь и увеличить шансы на полное выздоровление.

Современные исследования показали, что пациенты, перенесшие ТИА имеют в 10 раз больше вероятность пострадать от обширного инсульта, чем человек, который не имел ТИА.

  • Внезапная потеря зрения, нечеткость зрения, затруднение в том, что один или оба глаза.
  • Слабость, покалывание или онемение на одной стороне лица, с одной стороны тела, или в одной руке или ноге.
  • Внезапные трудности при ходьбе, потеря равновесия, отсутствие координации.
  • Внезапное головокружение.
  • Трудно говорить (афазия).
  • Внезапная сильная головная боль.
  • Внезапные проблемы с памятью
  • Затруднение глотания (дисфагия)

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака начинаются одинаково, поэтому любой ишемический инсульт можно назвать ишемической атакой, если симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов от начала заболевания. Наличие временного промежутка между появлением симптомов инсульта и гибелью участков мозга позволяет выполнять срочную операцию по восстановлению мозгового кровотока.

  • На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех
    пациентов с подозрением на поражение бифуркации общей сонной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение стенозов артерий

На сегодняшний день во всем мире самым передовым и малотравматичным способом лечения стенозов любых периферических артерий является их стентирование. Как профилактика инсульта головного мозга стентирование выполняется на сонных, позвоночных, подключичных артериях, то есть тех, которые кровоснабжают головной мозг.

Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Cтент – это эндопротез. Он, как каркас, поддерживает артерию в расправленном состоянии, не позволяя ей спадаться. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.

Стентирование артерий, питающих головной мозг, обязательно выполняется со специальным защитным устройством – фильтром (рис. 5). Он представляет собой металлический каркас с мембраной и служит защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. Стент с фильтром представляют единый комплекс.

Рис. 5. Защитное устройство (фильтр) при стентировании сонных артерий.

Первые этапы операции стентирования артерий, питающих головной мозг, осуществляются так же, как и ее ангиография: пункция бедренной артерии, проведение катетера к сосудам шеи и введение контрастного вещества.

Установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент, который, расправляясь, вдавливает бляшку в стенку сосуда, тем самым восстанавливая просвет сосуда. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат.

  • Оперативное лечение стенозов сонных артерий рекомендовано у
    симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET), если частота
    периоперационного показателя «инсульт летальность от инсульта»
    составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для
    пациентов, перенесших инсульт

3.3 Эндоваскулярное лечение

  • КАС может быть рекомендована симптомным пациентам, если они имеют
    высокий хирургический риск КЭА, в центрах с высокой хирургической
    активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем
    летальности, соответствующими «стандартам качества» выполнения КЭА[26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)

  • КЭА рекомендуется пожилым пациентам без увеличения риска эмболизации
    и с приемлемой частотой неврологических и кардиальных осложнений [26,
    27, 28].
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: