Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: признаки

Строение и функции сердечного пучка Гиса

Пучок длиной примерно от 5 до 8 мм, который назван в честь швейцарского анатома Вильгельма Хиса, состоит из гладкомышечных клеток. Гладкие мышцы способны передавать или генерировать потенциал действия.

Пучок Гиса представляет собой расширение AV-узла и образует электрический мост между правым предсердием и двумя камерами, проникая в перегородку между атриумом и двумя камерами и затем разделяясь на правую и левую ножку. Потенциал действия передается по перегородке правой и левой камер к вершине сердца и ведет через волокна Пуркинье.

Пучки Гиса не только устанавливают электрическое соединение между предсердиями и камерами, но также может действовать как замена часов, если синусовый и атриовентрикулярный узлы «вышли из строя».

Блокада ножки сердца

Передача электрического импульса в системе ветвей осуществляется исключительно через специальные клетки мышечного волокна проводящей системы. Таким образом, передача импульсов является полностью автономной и независимой от нервов. Это также относится к пучку Гиса, чьи клетки также способны инициировать свое собственное возбуждение с частотой около 20.

Наиболее важной задачей пучков Гиса является передача электрического стимула к сокращению папиллярных мышц и мускулатуры мышц. Электрический «пульсирующий импульс», обычно генерируемый в синусовом узле в правом предсердии, заставляет мускулатуру двух предсердий сокращаться. Это открывает два клапана – митральный и трикуспидальный – которые расположены между предсердиями и камерами.

На этом этапе два закрывающих клапана – легочный и аортальный – закрыты. Спустя всего несколько миллисекунд после сокращения предсердия, пучок Гиса проводит стимул сокращения к папиллярным мышцам в камерах, заставляя их сокращаться.

Сразу после этого камеры сжимаются – систола – и перекачивают кровь через открытые карманные клапаны в легочную и системную циркуляцию. Для оптимального функционирования чрезвычайно важна точная временная последовательность передачи стимулов.

1Анатомия

Проводящая система

Проводящая система

Прежде чем изучать клинику и причины дисфункции в проводящих путях, разберем, как устроен пучок Гиса. Этот элемент является прямым продолжением AV-узла, который расположен между верхними и нижними сердечными камерами, является центром автоматизма 2 порядка. AV-узел получает импульсацию от вышестоящего центра — синоатриального, перерабатывает и осуществляет проведение импульса дальше по пучку Гиса.

Пучок разветвляется на две ножки: правую и левую. В свою очередь левая ветвь разделяется на переднюю и заднюю, которые, продолжая ветвиться, оканчиваются волокнами Пуркинье. Патология левой ножки в виде замедления или отсутствия импульсации означает блокаду левого желудочка в большей степени, поскольку данные ветви проводящей системы оплетают именно этот кардиальный отдел.

Причины и факторы риска

Причины, способные вызвать нарушение проведения возбуждения по структурам пучка Гиса, делят на кардиальные и внесердечные.

Кардиальные причины блокад:

  • врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устьев аорты, легочной артерии, левого предсердно-желудочкового отверстия, коарктация, или сегментарное сужение, устья аорты, недостаточность аортального, митрального клапанов, клапана легочной артерии, дефекты межпредсердной перегородки);
  • кардиомиопатия (включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию);
  • заболевания коронарных артерий;
  • дистрофические изменения в миокарде;
  • идиопатический кальциноз проводящей системы сердца;
  • синдром Бругада;
  • фиброзные изменения ножек пучка Гиса;
  • ишемическая болезнь сердца (в том числе перенесенный инфаркт миокарда);
  • кардиосклероз (включая постинфарктный);
  • болезнь Леви;
  • сердечная недостаточность;
  • миокардит;
  • эндокардит;
  • гипертрофия миокарда левого желудочка.

Внесердечные причины:

  • интоксикация препаратами группы сердечных гликозидов, хинидином, бета-адреноблокаторами;
  • тиреотоксикоз;
  • нарушения электролитного баланса;
  • тяжелый или длительно существующий сахарный диабет;
  • железодефицитная анемия;
  • метаболический синдром;
  • алиментарное ожирение;
  • хроническая алкогольная болезнь;
  • аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • хронические обструктивные заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
  • длительный стаж курения.

Возможные причины блокады правого пучка Гиса варьируются от легких прикосновений к межжелудочковой перегородке во время катетеризации сердца до тяжелых сердечных заболеваний – инфаркты миокарда или деформации правого желудочка.

Особенно у молодых людей блокада ножек пучков Гиса также наблюдается без видимой причины. При полной блокаде почти всегда есть органическая причина. Неполная блокада, с другой стороны, может иметь другие причины в дополнение к небольшой задержке отведения в правом пучке Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: признаки

Врожденные пороки сердца – дефект межпредсердной перегородки – чаще всего вызывают блокаду левого пучка Гиса. В очень редких случаях патология обусловлена наследственным заболеванием. Дефект хромосомы 19 приводит к различным нарушениям в проводящей системе сердца.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия и синдром Бругада относятся к «врожденной первичной кардиомиопатии», при которой наблюдается блокада левого пучка Гиса. Опасные для жизни сердечные аритмии чаще встречаются при этих редких врожденных заболеваниях сердца.

У пожилых пациентов наиболее частая причина блокады левого пучка Гиса – ишемическая болезнь сердца. Первичные заболевания миокарда и острые или хронические патологии правого желудочка из-за заболеваний легких – менее распространенные причины.

Воспаление сердечной мышцы – редкая причина блокады левого пучка Гиса. Однако заболевание может возникнуть в контексте других воспалений – общие нарушения проводимости при болезни Лайма.

Также дефекты сердечного клапана вызывают блокаду правого пучка Гиса. Другие возможные причины включают отравление лекарствами и электролитный дисбаланс. Блокада правого пучка Гиса встречается при отравлении:

  • свинцом;
  • мышьяком;
  • бета-блокаторами;
  • трициклическими антидепрессантами;
  • дифенгидрамином;
  • хлорохином.
Блокада ножки сердца

Абсолютных методов профилактики блокады ножки сердца не существует. Здоровый образ жизни и другие общие меры не оказывают профилактического действия. Своевременные обследования могут помочь выявить опасные для жизни осложнения.

Если нарушение импульсов происходит на уровне ножек пучка Гиса, возникают внутрижелудочковые блокады. Если поражаются сразу правая ножка и обе ветви левой, возникает трехпучковая блокада. Несколько вариаций могут иметь двухпучковые блокады. Если поражается только одна веточка левой ножки, блокада именуется неполной.

Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ прослеживается довольно четко, особенно если провести исследование в момент непосредственного приступа.

Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: признаки

Без качественного обследования назначить дальнейшее лечение не представляется возможным. А это значит, что недуг будет и дальше стремительно прогрессировать.

Нужен ли такой результат пациентам любого возраста? Конечно, нет. Особенно если речь идет о здоровье ребенка.

В проводящей системе сердца есть синусовый импульс, образующийся в процессе сердечной деятельности в одноименном узле. В том случае, если в организме имеет место блокада левой ножки пучка Гиса, создаются помехи, формирующие своеобразные препятствия нормальному прохождению импульса.

Наиболее распространенное явление — это нарушения по всему пути следования импульса. При этом нарушения условно можно разделить на несколько групп, в зависимости от локации проблемы:

  • блокада синусового импульса;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • сбой внутрижелудочковой проводимости.

Кроме того, проводящая система желудочков условно разделяется в тематической классификации на правую и левую ножки. Правая ножка — это один широкий пучок, который разветвляется преимущественно в толще мускулатуры.

В свою очередь, левая ножка подразделяется специалистами еще на несколько ветвей: переднюю и, соответственно, заднюю. При нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы синусовый импульс всегда возбуждает сперва межжелудочковую перегородку. Если же имеет место блокада левой ножки пучка, кардинально меняется и путь, и время возбуждения желудочков.

Диагностировать проблему самостоятельно не представляется возможным. Единственный выход — обратиться к врачу, который наверняка обяжет пациента сделать ЭКГ. Потом же, на основе полученных данных пациенту будет назначено качественное и эффективное лечение, благодаря которому недуг отступит.

Разновидности

Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: признаки

Условно блокаду можно разделить на две группы:

  • полная, или абсолютная;
  • неполная.

Для того чтобы была идентифицирована полная блокада левой ножки пучка, изначально требуется определить, корректен ли ход возбуждения в желудочках.

Изначально он захватывает только межжелудочковую перегородку, однако потом по той ножке, которая осталась неизменной, с правой стороны возбуждение быстро перемещается к одноименному желудочку.

Далее оно держит путь к заблокированному левому желудочку. Блокада задней ветви левой ножки пучка в этот момент находится в прогрессирующей форме.

Неполная блокада возникает преимущественно из-за серьезной передозировки медицинскими препаратами, особенно теми, которые принимаются пациентами бесконтрольно.

Причины такого рода достаточно банальны, однако в современной медицинской практике встречаются довольно часто. Проведение импульсов замедляется по всей сердечно-сосудистой системе, а возбуждения правых отделов и вовсе практически не происходит.

Установить первопричину подобного явления достаточно просто посредством ЭКГ. Изменения становятся сразу же заметны при расшифровке, однако для того, чтобы получить корректные данные, рекомендуется несколько увеличить продолжительность самого комплекса. Тогда увеличенный сегмент будет очень четко прослеживаться при расшифровке, а непосредственно его сегмент будет опущен.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса довольно коварна, поэтому для ее идентификации должны применяться и соответствующие методики.

БЛНПГ может иметь непредсказуемые и порой даже очень опасные для сердечно-сосудистой системы последствия, избавляться от которых придется долго и мучительно. Гораздо резоннее будет вовремя начать лечение или же, если имеется склонность к проблемам, провести профилактические меры.

Основная задача, которую ставит перед собой лечащий врач, — это найти и искоренить первопричину ЛНПГ, которая и спровоцировала нарушения.

Если же пациент страдает сердечной недостаточностью или же другими нарушениями, чаще всего ему приходится принимать гликозиды, антиаритмические и гипотензивные препараты.

В случае если есть врожденный порок, вызвать улучшение может исключительно хирургическое вмешательство. Конечно, если состояние пациента удовлетворительное, можно ограничиться поддерживающей терапией. Однако принять соответствующее решение врач может лишь в ходе обследования.

Узнайте Ваш уровень риска инфаркта или инсульта

Пройдите бесплатный онлайн тест от опытных врачей-кардиологов

Время тестирования не более 2 минут

  • 7 простых вопросов
  • 94% точность теста
  • 10 тысяч успешных тестирований

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса предполагает замедленное движение импульса, идентифицировать которое можно исключительно посредством ЭКГ. После того как диагноз поставлен, назначается схема лечения, в составе которой никогда не присутствуют гликозиды. Именно благодаря им блокада имеет все шансы перерасти в полную форму.

Для того чтобы неприятные симптомы никоим образом не потревожили покой человека, пациентам настоятельно рекомендуется пересмотреть свой образ жизни, исключив из него вредные привычки и введя физическую активность.

Такие нехитрые правила актуальны абсолютно при любых заболеваниях. При их соблюдении признаки проблем со здоровьем еще долго не постучатся в дверь!

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Характеристика и виды блокад

В медицине дифференцируют правую, левую и трехстворчатую блокаду пучков Гиса. Классификация производится на основе данных электрокардиографии.

На кардиограмме блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется:

  • отсутствием нормальной активации перегородки;
  • продолжительностью QRSболее 120 мс;
  • фронтом активации, который проходит справа налево.

Примерно в 90% случаев блокада левой ножки Пучка Гиса является выражением основного заболевания сердца. Поэтому наличие патологии на ЭКГ всегда требует дальнейшего изучения. Причины включают: гипертонию или кардиомиопатию.

Если имеется блокада левого пучка Гиса, обычно проводится эхокардиограмма для оценки отклонения функции сердечной мышцы.

На электрокардиографии блокада правой ножки пучка Гиса проявляется:

  • продолжительностью QRSне менее 120 мс;
  • в отведениях V5 и V6 широкими и глубокими S-волнами;
  • отклонением вправо от электрической оси.

При отсутствии признаков наличие блокады правой ножки сердца обычно не имеет клинического значения. Дополнительные исследования требуются только при наличии симптомов – ХОБЛ или острая легочная эмболия. Если никаких симптомов нет, прогноз отличный и никаких дополнительных анализов не требуется. В случае сомнений обычно выполняется эхокардиограмма.

Задержка проводимости в обеих ветвях пучков Гиса называется «трехпучковой». Она называется трехпучковой, потому что включает три важных проводящих пути – две основные ветви левой ветви и правой ветвей пучков Гиса.

Трехпучковая блокада ножек сердца характеризуется:

  • блокадой правой ножки пучка Гиса;
  • блокадой левой ножки пучка Гиса;
  • атриовентрикулярной блокадой Iстепени.

Наличие трехпучковой блокады, как правило, указывает на серьезную атаку на всю проводящую систему сердца. Это важный предиктор развития полной блокады AV третьей степени. При наличии трехпучковой блокады обычно рекомендуется имплантация кардиостимулятора, даже если жалоб нет.

Всем пациентам рекомендуется выполнить эхокардиограмму. Кроме того, исследования могут быть использованы для выявления причины повреждения нормальной проводящей системы сердца. Безусловно, наиболее распространенной причиной является дегенерация в контексте старения, но болезнь Лайма также встречается.

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

Двухпучковые блокады

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем — его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем — по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Трехпучковая блокада

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

3Причины

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Причинами патологии импульсации по волокнам и клеткам левой ножки могут стать следующие состояния:

  • инфаркт миокарда,
  • кардиомиопатия,
  • воспалительные заболевания сердца: мио-эндокардиты,
  • сердечные патологии, которые приводят к увеличению в размерах левого желудочка: артериальная гипертензия, пороки, дефекты клапанного аппарата, кальциноз,
  • коарктация аорты и ее пороки,
  • избыток в крови калия,
  • ТЭЛА,
  • интоксикация сердечными гликозидами,
  • воспаление внутренней оболочки сердца бактериального происхождения,
  • кардиальные пороки.

Провоцировать ухудшение проводимости способны стрессовые факторы, чрезмерные эмоциональные и физические перенапряжения, экзогенная интоксикация алкоголем и никотином, инфекционные заболевания, отсутствие сна и отдыха, ненормированный рабочий график, работа «на износ». Эти факторы являются предрасполагающими к появлению вышеперечисленных нарушений — причин развития блокад.

Диагностика

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Главным диагностическим методом исследования заслуженно признана кардиограмма. Она фиксирует различные нарушения в проводящей системе на пленку, в случае преходящей блокады (когда она «то есть», «то нет»), врач порекомендует холтеровское мониторирование с фиксацией сердечной деятельности не менее, чем на 24 часа.

Признаки блокады передней ветви:

  • отклонение ЭОС влево,
  • QRS в отведениях I aVL соответствует qR, а в III, II, aVF соответствует rS,
  • QRS в ширину находится в пределах 0,08-0,11 с,
  • если сравнивать глубину зубцов R S, то можно отметить, что зубец S глубже R во втором отведении,
  • в v5-6 R уменьшается в высоту, а S, напротив, увеличивается в глубину.

Признаки блокады задней ветви:

  • отклонение ЭОС вправо,
  • QRS в отведениях III, II, aVF соответствует qR, а в I aVL соответствует rS,
  • QRS в ширину находится в пределах 0,09-0,11 с,
  • Т может стать «-» в грудных отведениях.
ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса

Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

  • комплексы QRS очень широкие, более 0,12 с. на всей пленке, деформированные, искаженные,
  • широкие R в I aVL.

На кардиограмме наблюдается резкая деформация комплексов, похожая на инфарктные изменения. Нередко эти состояния довольно сложно и проблематично диагностировать.

При выявлении нарушений проводимости левой ножки целесообразно провести следующие методы обследования:

  1. ЭхоКГ, УЗИ сердца с допплерометрией;
  2. рентген ОГК;
  3. холтеровское мониторирование ЭКГ;
  4. профиль АД, СМАД при повышенном артериальном давлении.

Для выяснения причины данного состояния назначаются общеклинические, биохимические анализы, и другие методы диагностики, необходимые в каждом конкретном случае.

Опытные врачи способны «услышать» правую блокаду ножки сердца во время аускультации. Из-за замедленного сокращения правого желудочка расщепление первого тона сердца становится более четким. Физические данные неоднозначны, поэтому надежный диагноз возможен только с помощью электрокардиограммы.

Из-за отсроченного возбуждения правого желудочка, комплекс QRS особенно присутствует в отведениях ЭКГ над правым сердцем. Там верхняя точка перегрузки (OUP) составляет более 30 мс после начала комплекса QRS.

Особенно у более молодых пациентов после обморока важно искать признаки синдрома Бругада или аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Подъем сегмента ST в форме изгиба в более чем одном из отведений V 1-3 делает вероятным синдром Бругада и требует дальнейшей дифференцированной терапии.

Блокада ножки сердца

Блокада левой ножки пучка Гиса для диагностики инфаркта миокарда больше не подходит. Сегмент ST сильно изменяется, в результате чего интерпретация полученных данных усложняется. С помощью критерия Сгарбосса можно оценить вероятность острой ишемии миокарда.

При обычном предварительном исследовании ЭКГ недавнее появление левой блокады пучка Гиса может свидетельствовать об острой ишемической болезни сердца или остром инфаркте миокарда.

Наряду с соответствующими клиническими симптомами – боль в груди, дыхательная недостаточность – или с увеличением специфичных для сердца лабораторных маркеров – тропонин, креатинкиназа – проводится быстрая катетеризация сердца.

Основные диагностические мероприятия:

  • электрокардиография;
  • суточное ЭКГ-мониторирование;
  • чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца.

Лабораторные методы исследования не позволяют диагностировать блокаду ножек пучка Гиса и могут использоваться для выявления основного заболевания, приведшего к нарушению проводимости.

ЭКГ-мониторинг и электрокардиография – основные методы диагностики блокады ножек пучка ГисаЭКГ-мониторинг и электрокардиография – основные методы диагностики блокады ножек пучка Гиса

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

4Прогноз

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием

Если нарушения проводимости незначительны, т.е. импульсы проходят, но с минимальной задержкой, не влияя на работу сердца и гемодинамику — нет особых поводов для беспокойства. Природа весьма предусмотрительна, поскольку для таких случаев придумала обходные пути для проведения импульсации — анастомозы, на случай, если отдельные волокна ветви левой ножки вдруг выйдут из строя.

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием, также опасна блокировка импульсации крупных стволов ветвей левой ножки. При этом обширные участки миокарда не сокращаются, обходные пути не работают. Данные участки просто выключаются из кардиального ритма, а что ещё хуже — миокардиальные волокна начинают сокращаться хаотично, каждый в своем ритме с развитием очень опасных желудочковых аритмий, способных приводить к летальному исходу.

Блокада левой ножки пучка гиса на экг: профилактика и лечение

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки

Специфического лечения не существует. Коррекцию следует проводить по основному заболеванию. Если причина кроется в ИБС, ишемических изменениях, необходимо назначение по показаниям нитратов, сердечных гликозидов, диуретиков, кардиопротективных препаратов. Если у пациента отмечаются преходящие блокады на фоне гипертензивных кризов, следует грамотно подобрать таблетки, способствующие удерживанию цифр АД на нормальном уровне. При клапанных пороках может рассматриваться вопрос о хирургической их корректировке.

Лечение миокардитов проводится гормональными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, если выявлен бактериальный возбудитель — обязательно провести полноценный курс антибиотикотерапии с предварительным исследованием чувствительности микроорганизма к АБ. Если причиной блокады служат электролитные нарушения, то проводиться их коррекция и доведение уровня электролитов в крови до нормального с последующим биохимическим контролем.

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки, способствует её исчезновению или уменьшению. Исключением являются постинфарктные изменения, возникшие вследствие отмирания части элементов проводящих путей. В этом случае уменьшить ЭКГ-признаки вряд ли удастся. Таким пациентам назначается ЭКГ-контроль в динамике.

Специфического лечения данной патологии не существует; в первую очередь осуществляется коррекция основного заболевания нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие основного заболевания фармакотерапия не показана.

При блокаде левой ножки или трехпучковой блокаде назначается следующая терапия:

  • витаминные препараты группы В;
  • антиоксиданты и антигипоксанты;
  • антитромбоцитарные средства;
  • гиполипидемические средства.
При блокаде левой ножки пучка Гиса или трехпучковой блокаде показана лекарственная терапияПри блокаде левой ножки пучка Гиса или трехпучковой блокаде показана лекарственная терапия

При неэффективности фармакотерапии показано хирургическое лечение.

Блокада ножки сердца не требует терапии, если не обнаружена первичная болезнь сердечной мышцы. Хотя блокаду правой ножки Гиса способен в значительной степени нормализовать бивентрикулярный кардиостимулятор, только несколько пациентов были включены в испытания этого лечения. Польза от метода лечения не была доказана ни в одном исследовании.

Для тяжелой сердечной недостаточности и длительности QRS более 120 мс можно использовать кардиостимулятор. В сочетании с закупоркой одного из левых пучков увеличивается вероятность полной блокады атриовентрикулярной блокады и риск смертности, особенно у пожилых людей. По этой причине, с сопутствующими закупорками в левом пучке Гиса, проводится профилактическая имплантация кардиостимулятора.

Разновидности

5Симптомы

Загрудинные боли

Загрудинные боли

Следует понимать, что данное состояние — это не самостоятельное заболевание, а признак кардиальной патологии. Оно указывает на то, что у пациента имеются проблемы со здоровьем: органическая сердечная или не связанная с сердцем патология. Клиника и симптоматика как полной, так и неполной блокад всегда обусловлена основным заболеванием — причиной, их спровоцировавшей.

Правило No 1: для блокады левой ножки пучка Гиса нет специфических симптомов. Клиническая картина может полностью отсутствовать или быть обусловлена основной болезнью. Блокада может и вовсе никак себя не проявлять и обнаруживаться в виде случайной находке в момент снятия кардиограммы, к примеру, при прохождении медицинского профилактического осмотра. Такие бессимптомные состояния весьма опасны, поскольку повышают риск внезапной сердечной смерти у пациентов.

Возможные осложнения

Блокада как правой, так и левой ножки сердца обычно протекает бессимптомно, и диагноз ставится при чтении электрокардиограммы. Осложнения напрямую зависят от первопричины. Иногда блокада ножки сердца не вызывает никаких осложнений и не препятствует нормальной жизнедеятельности.

Осложнениями блокады ножек пучка Гиса могут быть:

  • нарушения сердечного ритма;
  • остановка сердца;
  • тромбоэмболия;
  • острая сердечная недостаточность.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания. При однопучковой блокаде или блокаде правой ножки прогноз благоприятный.

Блокада левой ножки пучка Гиса и полная трехпучковая блокада прогностически менее благоприятны. Летальность в данном случае увеличивается в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 лет.

Прогноз ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево.

Регистрируемая при остром инфаркте миокарда, независимо от того, была она до инфаркта или развилась в связи с ним, блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает летальность больных до 60%.

Прогноз людей с блокадой правого пучка Гиса зависит от того, существует ли дополнительно распознаваемая болезнь сердца. У здоровых людей перспективы хорошие. В исследовании Канады почти у 140 000 молодых людей не было обнаружено никаких неблагоприятных последствий блокады правого пучка Гиса.

Научные данные были подтверждены в 1996 году на основе исследований, проведенных в общей сложности на 110 000 человек без каких-либо идентифицируемых или подозреваемых заболеваний сердца.

В то время как люди с блокадой левого пучка Гиса в следующие десять лет значительно чаще страдают ишемической болезнью сердца, пациенты с правосторонней формой болезни остаются здоровыми.

Другое исследование, проведенное в США, показало тенденцию к незначительному увеличению смертности в среднем на 7,7 года, но не статистически значимой у людей без других признаков сердечных заболеваний.

У пациентов с заболеваниями сердца или других органов, с другой стороны, ЭКГ с блокадой правой ножки пучка Гиса указывает на худший прогноз, чем нормальная. Годовой уровень смертности пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса в Медицинском центре для ветеранов Пало-Альто был значительно выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ.

Изолированная блокада правой ножки сердца не имеет прогностического значения у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. С другой стороны, комбинация блокады правого и левого пучка Гиса была связана с более чем в 3 раза большей смертностью примерно через 3,5 года в этой популяции пациентов.

Было показано, что у пациентов с острой болью в грудной клетке блокада правой ножки пучка Гиса является независимым фактором риска смертности в течение следующих 7 дней и особенно значим при сердечном приступе.

Она обнаружена более чем у 10% всех пациентов с инфарктом и связана со значительно более высокой частотой осложнений инфаркта миокарда. Таким образом, пациенты почти вдвое чаще страдают от сердечной недостаточности, если обнаружена блокада пучка Гиса.

В одном исследовании смертность была значительно увеличена в течение одного года у пациентов с блокадой правого пучка Гиса. В частности, для вновь возникающих блокад, которые не регрессируют, смертность высока и составляет 76% в течение 30 дней.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Блокада левого желудочка сердца

Для того чтобы понять, что такое блокада левого желудочка сердца, нужно знать, как работает здоровое человеческое сердце, а также как организована его проводящая система.

Наше сердце состоит из желудочков и предсердий, которые по очереди сокращаясь, обеспечивают кровообращение всему организму. Работает сердце под влиянием электрических импульсов, которые вырабатывают его определенные структуры.

Синусовый узел – это доминирующая структура, генерирующая импульсы. После того как из этого узла выходит импульс, он проводится на предсердия, которые из-за этого сокращаются. После он достигает атриовентрикулярного узла. Этот узел располагается между желудочками и предсердиями и является своеобразными воротами для эклектического импульса меж двумя этими структурами.

Итак, если говорить простыми словами, то блокада левого желудочка пучка Гиса – это нарушение проводимости, при котором прекращается или замедляется электрический импульс.

Блокада левого желудочка сердца появляется на фоне ишемической или гипертонической болезни или ряда других сердечнососудистых заболеваний.

Классификация

Блокада проведения импульса может возникнуть в любом месте ножки, причем она может быть полной и неполной. А так как левая ножка делится на заднюю и переднюю часть, то вытекают разнообразные варианты классификации:

  • Полная блокада левого желудочка
  • Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.
  • Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).
  • Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от 30 до 60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Кардиологические заболевания очень хорошо видно на данных электрокардиограммы. Показатели сердечных патологий существенно отличаются от нормальных, особенно заметны различного рода блокады, в том числе и блокады компонентов пучка Гиса.

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от 120 до 180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: