Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

Список сокращений

АР 2D – двухмерная ЭхоКГ

2-М – двухмерный

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ВМТР – внутриматочное торможение роста

ВЧТВ – активизированное частичное тромбопластиновое время

ГКМ – гипертрофическая кардиомиопатия

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ДЛА – давление в легочной артерии

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ЖЭ – желудочковая экстрасистола

ЗК – закрытая комиссуротомия

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КАГ- коронароангиография

КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КБМБ – катетерная баллонная митральная вальвулопластика

КДР – конечный диастолический размер

КМБВ – катетерная митральная баллонная вальвулотомия

КПС- клапанные пороки сердца

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МитрО – митральное отверстие

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

МК – митральный клапан

МКП – протезирование митрального клапана

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МР – митральная регургитация

МС – митральный стеноз

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НМК – недостаточность митрального клапана

НФГ – нефракционированный гепарин

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

ОК – открытая комиссуротомия

ПАК – протезирование аортального клапана

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

ПМК – протезирование митрального клапана

ПМО – площадь митрального отверстия

ПОМК – площадь отверстия митрального клапана

РГ – рентгенография грудной клетки

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СР – операция по сохранению (сбережению) хорды

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

СУЛА – стеноз устьев легочной артерии

ТН – трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФУ – фракция укорочения

ЧМБВ – чрескожная митральная баллонная вальвулотомия

ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭхоКГ – эхокардиография

MVG – средний градиент давления митрального клапана

MVR – замена митрального клапана

NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

1. Carabello BA. Mitral regurgitation: basic pathophysiologic principles,part 1. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1988;57:53– 8.

ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана

Термины и определения

Клапанные пороки сердца — нарушение
деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или
функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов.
Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их
сочетания.

Митральный клапан- левый атрио-вентрикулярный клапан

Протезирование клапана- замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Митральная регургитация- обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клкпана

Реконструкция клапана- восстановление функции клапана без его замены

Приложение В. Информация для пациентов

Для
выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей
является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции.
Операционный риск может быть оценен достаточно быстро – формулы для
оценки риска летального исхода представлены на сайтах Society of
Thoracic Surgeons (www.sts.

Уважаемый пациент!

Вам предстоит операция на сердце. Чем больше Вы будете знать о Вашем
сердце, тем легче справитесь с трудностями послеоперационного периода.

Мы предлагаем Вам ознакомится с основными понятиями об анатомии
сердца и хирургических операциях, особенностях послеоперационного
периода, а также рекомендуем программу физической реабилитации в первые
12 месяцев после операции.

Сердце здорового человека — мощный, непрерывно работающий орган,
обеспечивает кровоток по всему организму, а также быстро адаптируется к
его постоянно меняющимся потребностям. За одну минуту сердце сокращается
от 60 до 80 раз, при физической нагрузке ритм ускоряется, и тогда через
сердце протекает больше крови, чем в покое.

Сердце состоит из 4 камер —
двух предсердии и двух желудочков, на границе между которыми находятся
клапаны, позволяющие течь крови в одном направлении. Мышечная
стенка-перегородка разделяет сердце на правую и левую половины. В правое
предсердие поступает кровь из верхней и нижней частей организма и через
трехстворчатый клапан попадает в правый желудочек, который проталкивает
ее в легкие через клапан легочной артерии.

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

В легких кровь обогащается
кислородом. Артериальная кровь возвращается в левое предсердие и через
митральный клапан поступает в левый желудочек, который, сокращаясь,
нагнетает кровь в артерии, кровоснабжающие органы и ткани. Отдавая
кислород и забирая углекислый газ, кровь становится венозной и по венам
возвращается в правое предсердие.

Четыре клапана сердца — митральный, аортальный, трехстворчатый,
клапан легочной артерии — пропускают кровь в одном направлении и
препятствуют ее обратному току. Здоровый клапан имеет тонкие однородные
створки.

Патологические изменения клапанов могут быть либо врожденными, либо
приобретенными в результате ревматизма, инфекции, ишемической болезни
сердца, с возрастом. Могут развиться стеноз — сужение отверстия, либо
недостаточность клапана, когда створки смыкаются неплотно. При этом
возрастает нагрузка на сердце. Со временем человека начинают беспокоить
сердцебиение, боль в груди, нехват­ка воздуха, слабость, быстрая
утомляемость, отеки на ногах, обмороки.

Возникает необходимость в операции по восстановлению клапана (реконструкция или пластическая операция) или замене поврежденного клапана (протезирование).

В настоящее время разработаны и используются различные модели
биологических и механических клапанов сердца. Механический клапан
состоит из манжеты в виде кольца, оплетенного синтетической тканью и
запирательного элемента, имеющего форму диска или двух полудисков.
Биологические протезы изготавливают из различных тканей животного
происхождения.

Они могут быть полностью донорские (человеческие,
свиные), а также сконструированные из животных тканей протезы.
Преимуществом механических протезов является их долговечность.
Недостатками механических протезов является необходимость пожизненного
приема антикоагулянтов, а также возможность их инфицирования.

Важное значение имеет подготовка к предстоящей операции. Необходимо
выполнять рекомендации врача относительно приема лекарств, а также
подготовить свои легкие к оперативному вмешательству.

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

Бросайте курить как можно раньше! Курение суживает коронарные
артерии, повышает свертываемость крови, способствует накоплению слизи в
бронхах, повышает артериальное давление и вызывает сердцебиение. Все
выше перечисленное может вызвать осложнения в послеоперационном периоде.

1. Вставать с постели следует, перекатившись на бок.

2. Вставать со стула нужно придвинувшись на его край и поставив ноги на пол. Встать, опираясь на ноги.

3. Сидеть следует прямо, обе ноги — на полу. Колени на уровне бедер. Ноги не скрещивать.

4. Поднимая с пола предметы, не сгибайтесь в пояснице! Согните колени, спина должна быть прямой.

В зависимости от состояния Вы пройдете ранние реабилитационные мероприятия: врач-физиотерапевт
назначит ингаляционную терапию для лучшего откашливания, а специалист
по лечебной физкультуре проведет курс массажа и лечебной гимнастики.
Физическая нагрузка подбирается строго индивидуально для каждого
больного.

— профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений;

— улучшение функций дыхательной системы;

— адаптация сердца к условиям новой гемодинамики;

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

— улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Выписываясь из стационара, Вы получите рекомендации лечащего врача
относительно приема лекарств, степени активности, диеты. Ваше
выздоровление зависит от того, насколько точно Вы будете их выполнять.

Антикоагулянтная терапия

Если Вам имплантировали механический клапан, то лечащим врачом будут
назначены такие медицинские препараты, как, антикоагулянты (обычно
Варфарин или  фениндион),  чтобы предотвратить образования
сгустков крови на створках протеза или полости сердца. Неадекватная
антикоагулянтная терапия (недостаточная или избыточная доза
антикоагулянта) может привести к серьезным осложнениям: тромбоз протеза,
инсульт, кровотечение. Антикоагулянты назначаются пожизненно!

Биологические клапаны не требуют пожизненного приема антикоагулянтов
и, как правило, назначаются в течение первых 3-6 месяцев после операции.

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

Антикоагулянты продлевают период времени, в течение которого ваша
кровь сворачивается. Действие антикоагулянтов должно тщательно
контролироваться с помощью анализа крови, называемого протромбиновым
временем (время Квика) и показателем международного нормализованного
соотношения (МНО). Доза антикоагулянта подбирается индивидуально для
удержания протромбинового времени или МНО в рамках определенных
параметров.

Обычно МНО необходимо поддерживать на уровне 2,5-3,5. Препарат
обычно принимают один раз в день в одно и то же время, если это
варфарин или 2-3 раза в день в случае использования фениндиона. Важно
его принимать строго в соответствии с предписанием врача.

Врач также скажет, как часто необходимо контролировать МНО.Лечение антикоагулянтами ограничивает естественную способность организма
останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно
осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам
или кровоизлияниям.

Антикоагулянты могут оказать повреждающее действие на плод, поэтому
женщины, планирующие беременность, должны обсудить с лечащим врачом
изменения антикоагулянтной терапии.

Перед любой медицинской процедурой информируйте врача о том, что вы
принимаете антикоагулянты. Накануне процедуры обязателен контроль
свертываемости крови. При выполнении «малых» хирургических вмешательств,
выполняемых в амбулаторных условиях (лечение зуба, вросшего ногтя и
т.д.) нет необходимости отменять антикоагулянт, если показатель МНО
находится в пределах 2,0 -3.0.

При крупных вмешательствах (например, операция по поводу паховой
грыжи, желчекаменной болезни) может потребоваться отмена антикоагулянта.
В этом случае в стационаре за 3-5 дней до операции антикоагулянт
отменяется и пациент переводится на гепарин или низкомолекулярные
антикоагулянты (надропарин, далтепарин  и т.д.). Со 2-3 суток после операции вновь начинается прием антикоагулянта.

Влияние лекарственных препаратов и пищевых продуктов на антикоагулянтную терапию

Пищевые продукты могут существенно повлиять на действие
антикоагулянта, поэтому необходимо ограничить потребление продуктов,
содержащих значительное количество витамина К. Такие продукты как
зеленый чай, травяные настои следует исключить из рациона. Капусту
(белокочанная, цветная, брюссельская, броколли), шпинат, зелень
(петрушка и т.д.

Информируйте лечащих врачей о лекарственных препаратах, которые вы
принимаете, так как антикоагулянт взаимодействует со многими
медикаментами, что приводит к усилению и ослаблению его действия.
Аспирин, например, нельзя принимать, не посоветовавшись с врачом.

При появлении следующих симптомов необходимо срочно обратиться к врачу и определить МНО:

  1. Появление гематом на коже («синяков»).
  2. Примесь крови в моче.
  3. Кровотечение из носа или десен.
  4. Длительные менструации.
  5. Стул с примесью крови или черного цвета.

Очень важно сократить количество потребляемой соли, так как 
даже после успешной операции   может отмечаться задержка
жидкости в организме.

Помимо соблюдения определённых правил  при выборе продуктов питания следите и за своим весом.

Инфекционный эндокардит искусственного клапана сердца

Инфекционный эндокардит это инфекционно-воспалительное заболевание,
которое поражает сердечные клапаны, или искусственный клапан сердца (протезный эндокардит).
Протезный эндокардит вызывается бактериями (или реже грибами), которые
попадают в кровоток и оседают на синтетической манжете механического
протеза, что может вызвать  нарушение его функции.

Инфекция может попасть в кровоток благодаря различным
стоматологическим (удаление зуба, протезирование и даже чистка),
гинекологическим (выскабливание полости матки), урологическим
(цистоскопия) процедурам, а также вследствие нагноения кожи.

Для того, чтобы свести к минимуму риск заболеть инфекционным
эндокардитом, всем больным с искусственными клапанами сердца, необходимо
придерживаться следующего правила: накануне и вскоре после завершения
любого вмешательства, в результате которого в кровоток может попасть
инфекция (стоматологические, гинекологические, урологические процедуры и
т.д.), следует профилактически принимать антибиотики. Обсудите с вашим
лечащим врачом, какой антибиотик вам следует принимать перед
вмешательством.

1.2 Этиология и патогенез

Чаще всего причинами АР являются идиопатическое расширение аорты,
врожденные пороки аортального клапана (наиболее часто – двустворчатого
клапана), склеротическая дегенерация, ревматизм, инфекционный
эндокардит, системная гипертензия, миксоматозная дегенерация, расслоение
восходящей аорты и синдром Марфана, реже – травматические повреждения
аортального клапана, анкилозирующий спондилит, сифилитический аортит,
ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, гигантоклеточный аортит,
синдром Эллерса–Данлоса, синдром Рейтера, непостоянный субаортальный
стеноз и дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом аортального
клапана.

Большинство этих причин приводят к хронической АР с постепенной
и скрытой дилатацией ЛЖ и с длительным бессимптомным периодом [1].
Другие причины, в частности инфекционный эндокардит, расслоение аорты и
травма, чаще приводят к острой тяжелой АР, которая может вызвать
внезапное катастрофическое повышение давления наполнения ЛЖ и снижение
сердечного выброса.

объем, и конечное
диастолическое давление ЛЖ и давление в левом предсердии могут
увеличиться быстро и вызвать резкое ухудшение состояния здоровья
больного. Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации
полости приводит к уменьшению ударного объема. Тахикардии, которая
развивается как компенсаторный механизм для поддержания сердечного
выброса, часто оказывается недостаточно для такой компенсации.

При выраженной АР высок риск развития отёка легких или кардиогенного
шока. Наиболее ощутимы гемодинамические изменения у пациентов с
гипертрофией ЛЖ на фоне артериальной гипертензии с небольшой полостью ЛЖ
и уменьшенным резервом преднагрузки. В качестве примеров,
иллюстрирующих последнюю ситуацию, можно привести расслоение аорты у
пациентов с артериальной гипертензией, инфекционный эндокардит у
пациентов с существовавшим ранее аортальным стенозом (АС) и острую
регургитацию после баллонной вальвулотомии или хирургической
комиссуротомии при врожденном АС.

У пациентов могут быть также симптомы
ишемии миокарда. Поскольку конечное диастолическое давление ЛЖ
приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях,
постольку снижается миокардиальная перфузия субэндокарда. Дилатация ЛЖ и
истончение стенки ЛЖ из-за увеличения постнагрузки в сочетании с
тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде.
Поэтому при острой тяжелой АР часто развивается ишемия, осложнения
которой могут привести к внезапной смерти.

В ответ на перегрузку объемом при хронической АР в ЛЖ формируется ряд
компенсаторных механизмов, в том числе увеличение конечного
диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к
увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации
эксцентрической и концентрический гипертрофии.

Увеличенный ударный объем
достигается нормальной работой каждой сократительной единицы вдоль
увеличенной окружности [2,3]. Таким образом, сократительная функция ЛЖ
остается нормальной, и показатели фазы изгнания, такие как фракции
выброса и фракция укорочения, остаются в допустимых пределах. Однако
увеличение полости ЛЖ и связанное с ним повышение систолического
пристеночного напряжения, в свою очередь, приводят к увеличению
постнагрузки ЛЖ, что становится причиной дальнейшей гипертрофии [2, 4].

Таким образом, АР создает условия для комбинации перегрузки объемом и
перегрузки давлением [5]. По мере прогрессирования болезни увеличение
преднагрузочного резерва и компенсаторная гипертрофия дают возможность
желудочку поддерживать нормальный выброс, несмотря на повышение
постнагрузки [6,7]. Большинство пациентов остаются бессимптомными на
протяжении фазы компенсации, которая может продолжаться в течение многих
десятилетий [7-9].

Снижение сократимости миокарда может также усугубить положение. Часто
на этом этапе развития болезни у пациентов возникает одышка;
уменьшенный коронарный резерв в гипертрофированном миокарде может
привести к стенокардии напряжения. Однако пациенты могут оставаться
бессимптомными до развития тяжелой дисфункции ЛЖ.

Систолическая дисфункция ЛЖ (наиболее часто определяемая как снижение
фракции выброса ниже нормы в покое) связана преимущественно с приростом
постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после
протезирования аортального клапана (ПАК) [10–20]. Постепенно, по мере
дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму.

В большинстве исследований показано, что систолическая функция ЛЖ и
конечный систолический размер являются самыми важными детерминантами
выживаемости и послеоперационной функции ЛЖ у пациентов, подлежащих ПАК
при хронической АР.

Частые причины органической МР включают синдром ПМК, ревматизм, ИБС,
инфекционный эндокардит, некоторые лекарственные препараты и заболевания
соединительной ткани. Вторичная или относительная МР может возникать из
за расширения фиброзного кольца вследствие дилатации левого желудочка. В
некоторых случаях (отрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы
или инфекционный эндокардит) МР может быть острой и тяжелой. Однако
возможно постепенное развитие МР, в течение длительного промежутка
времени. Клинические проявления МР весьма разнообразны.

Острая тяжелая митральная недостаточность

При острой тяжелой МР возникает внезапная перегрузка объемом левого
предсердия и левого желудочка. Острая перегрузка объемом увеличивает
преднагрузку ЛЖ, умеренно увеличивая его общий ударный объем [1]. Однако
отсутствие компенсаторной эксцентрической гипертрофии (которая не
успевает развиться) эффективный ударный объем и сердечный выброс
уменьшаются.

В то же время неподготовленные левое предсердие и левый
желудочек не могут приспособиться к объему регургитации, которая
вызывает большой обратный поток в левом предсердии и приводит к отеку
легкого. Уменьшается эффективный выброс (даже ударный). При тяжелой МР
необходимо срочно провести реконструкцию или протезирование МК.

Хроническая бессимптомная митральная регургитация

Пациенты с МР от незначительной до умеренной могут оставаться
длительное время бессимптомными на фоне небольших гемодинамических
компенсаторных изменений. Однако МР при поражении клапана прогрессирует в
связи с нарастающей перегрузкой объемом. Прогрессирование МР зависит от
степени прогрессирования порока (органического поражения клапана) или
увеличения размеров митрального кольца [7].

Как только МР становится
тяжелой, развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, при которой
появляются новые саркомеры, увеличивая длину отдельных миокардиальных
волокон [1]. Увеличение конечного диастолического объема ЛЖ является
компенсаторным, дает возможность повысить общий ударный объем, что, в
свою очередь, позволяет восстановить эффективный сердечный выброс [8].

Необходимо отметить, что в компенсаторной фазе увеличенная
преднагрузка и уменьшенная или нормальная постнагрузка (уменьшается
регургитационная нагрузка на левое предсердие) облегчают выброс ЛЖ, что
приводит к большому общему ударному объему и нормальному эффективному
ударному объему.

Компенсаторная фаза МР может продолжаться много лет. Однако
длительная перегрузка объемом может в конечном счете привести к
сократительной дисфункции ЛЖ, что способствует увеличению конечного
систолического объема. Это может привести к дальнейшей дилатации ЛЖ и
увеличению давления его наполнения. Произошедшие изменения гемодинамики
приводят к уменьшению эффективного выброса и легочному застою.

Многочисленные исследования показывают, что прогрессирование
симптомов с появлением дисфункции ЛЖ у пациентов с хронической тяжелой
МР развивается в течение 6–10 лет [11,12]. Однако число случаев
внезапной смерти бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ широко
варьирует в этих исследованиях. В группе пациентов с тяжелой МР
вследствие патологически подвижной задней створки МК в течение 10 лет
90% пациентов умерли или прооперированы на МК . Смертность у

пациентов с тяжелой МР, вызванной «молотящими» створками, составляет
6–7% ежегодно. Самый высокий риск смерти – у пациентов с фракцией
выброса ЛЖ менее 0,60 или с симпто мами III–IV ФК по NYHA; меньший риск –
у бессимптомных пациентов и/или с нормальной функцией ЛЖ [13]. Тяжелое
течение болезни сопровождается худшими результатами реконструкции или
протезирования МК [13].

1.3 Эпидемиология

По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных
сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи, с чем
необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования.
Отдельные исследования дают представление о распространенности тех или
иных пороков. В популяционном исследовании Cardiovascular Health Study,
включавшем 5621 человека старше 65 лет, поражение аортального клапана
(утолщение створок, кальцинаты) выявлено у 29%, в то же время с помощью
допплер-эхокардиографии аортальная недостаточность или стеноз (градиент
давления {amp}gt;25 мм рт. ст.

) – у 2% (Stewart B.F., 1997). В 2009 году в
России было зарегистрировано 178 623 случая клапанной патологии у
больных с хронической ревматической болезнью сердца. Несмотря на то, что
ревматизм по-прежнему является одним из ведущих факторов формирования
клапанных пороков в Российской Федерации, доля пациентов с так
называемыми дегенеративными поражениями клапанов сердца, (миксоматоз,
диспластические процессы, кальциноз) достигла в 2014г 46.6% от общего
числа операций по поводу приобретенных пороков сердца.

По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных
сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем
необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования.

Распространенность митральной регургитации в сочетании с пролапсом МК, по данным J. Chikwe, составляет 2–6% в популяции

2.1 Жалобы и анамнез

Митральная регургитация 1 и 2 степени: что это такое?

Анамнез крайне важен для оценки пациента с хронической МР.

  • Рекомендуется тщательная первичная оценка толерантности к физической
    нагрузке в выявлении незначительных изменений в симптомах при
    последующих осмотрах.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

  • На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на АР [8, 31-39].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Классификация

В зависимости от объема противотока крови при нарушении работы митрального клапана выделяют несколько степеней патологии:

  1. Митральная регургитация 1 степени сопровождается противотоком, объемом не более чем 25%. Патологическое отклонение в начальной стадии может себя никак не проявлять, так как пациент не испытывает никаких жалоб. На ЭКГ не обнаруживается каких-либо нарушений в работе клапана. Выявить патологию 1 степени можно только при помощи допплерографии.
  2. Митральная регургитация 2 степени является более серьезной патологией. Объём противотока достигает 50%, что является причиной возникшей легочной гипертензии. Такое состояние может привести к вторичным изменениям сердечной мышцы. При ЭКГ обнаруживаются нарушения из-за появившегося расширения границ сердца. Необходимо медикаментозное лечение.
  3. При патологии 3 степени обратный ток крови из одной камеры в другую достигает 90%. Присоединяются вторичные изменения миокарда в виде гипертрофии левого желудочка. Происходит смещение границ сердца в левую сторону. Изменения четко проявляются на ЭКГ.
  4. Митральная регургитация 4 степени является тяжелой формой, которая может привести к полной утрате работоспособности. Лечение медикаментами не проявляет себя эффективно, требуется оперативное вмешательство.

По клиническому течению регургитация митрального клапана делится на острую и хроническую. В первом случае изменения носят внезапный характер. Хроническая форма сопровождается постепенным нарастанием регургитации клапана.

Анатомо-функциональная классификация митральной регургитации по Карпантье

Тип I. Нормальная подвижность створок

  • Дилатация предсердно-желудочкового кольца
  • Расщепление створок
  • Дефект в створке

Тип II. Пролапс створок

  • Отсутствие хорд
  • Удлинение хорд
  • Удлинение сосочковых мышц

Тип III. Ограничение подвижности створок

IIIА. Нормальные сосочковые мышцы

  • Сращение комиссур
  • Укорочение хорд
  • Изменение клапана по типу аномалии Эбштейна

IIIБ. Аномалия сосочковых мышц

  • Парашютообразный клапан
  • Гамакообразный клапан
  • Агенезия, гипоплазия сосочковых мышц

Различают также первичную митральную
недостаточность- изменения связаны с органическими врожденными или
приобретенными заболеваниями собственно митрального клапана, и вторичную (функциональную,
относительную) —изменения пространственно-геометрического соотношения
митрального клапана и левого желудочка, а также острую и хроническую митральную регургитацию.

I степень – незначительная митральная регургитация 

Регургитация. Что такое аортальная, трикуспидальная и митральная регургитация

II степень – умеренная митральная регургитация 

III степень – выраженная митральная регургитация 

IV степень – тяжелая митральная регургитация 

3.3 Послеоперационная терапия

  • Лечение артериальной гипертензии (систолическое АД{amp}gt; 140 мм рт.ст) рекомендуется пациентам с тяжелой АР [73–75, 80, 82]. –
  • Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется
    прием варфарина** пожизненно под контролем уровня международного
    нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических
    осложнений [22, 59].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A)

  • Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 у пациентов, которым
    имплантирован механический клапан, не имеющих факторов риска
    тромбоэмболических осложнений и 3,0 при наличии одного и более фактора
    [22, 59].

3.2 Хирургическое лечение

  • ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой АР независимо от систолической функции ЛЖ [15, 17-20, 32, 37-38]
  • ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической тяжелой АР и
    систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса не более 50%) в покое
    [15, 17-20, 32, 37-38].
  • ПАК рекомендуется пациентам с хронической тяжелой АР, подвергающимся
    АКШ или операции на аорте, или на других сердечных клапанах [15, 17-20,
    32, 37-38].
  • ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелой АР при
    нормальной систолической функции (фракция выброса более 50%), но
    значительной дилатации ЛЖ (конечный диастолический размер более 75 мм
    или конечный систолический размер более 55 мм) [32, 37-38].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В)

  • Операция на восходящей аорте рекомендуется вне зависимости от степени аортальной недостаточности следующим группам пациентов:
  1. пациентам с синдромом Марфана с расширением корня аорты и
    максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 45 мм при наличии факторов
    риска [64-69].
    Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С)
  2. пациентам с синдромом Марфана с расширением корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты{amp}gt; 50 мм [63].
    Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)
  3. пациентам с двустворчатым аортальным клапаном с расширением корня
    аорты и максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 50 мм при наличии
    факторов риска [64-69].
    Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С)
  4. пациентам с расширением корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты {amp}gt; 55 мм [64-69].
    Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С)

1) реконструкция МК;

2) протезирование МК с сохранением части или всего митрального аппарата;

3) протезирование МК с удалением митрального аппарата.

  • Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и
    хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в
    отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или
    конечного систолического размера более 55 мм [17, 19]

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

2.4. Инструментальная диагностика.

  • Рекомендуется проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а). 

Комметарий. Для оценки сердечного ритма и уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя.

  • Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для базовой
    (первичной) оценки размеров и функции ЛЖ, ПЖ и размера ЛП, давления в
    легочной артерии и тяжести МР любому пациенту, у которого заподозрена
    МР.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1). 

3.1 Консервативное лечение

При
острой тяжелой МР роль медикаментозной терапии ограничена и направлена
прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции
(увеличить эффективный выброс и уменьшить легочный застой).

  • Рекомендуется у нормотензивных пациентов применение нитропруссида
    натрия и периферических вазодилататолров в индивидуально подобранной
    дозировке.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а). 

5.1 Динамическое наблюдение

5.1.1 Оценка состояния пациентов после протезирования аортального клапана:

  • После ПАК рекомендуется пожизненное наблюдение пациента
    врачом-кардиологом. Рекомендовано соблюдать следующие сроки контрольных
    обследований пациента:
  1. Первое обследование не позднее, чем через 2-4 недели после операции [84];
  2. Второе и третье обследования через 6 и 12 месяцев, соответственно, от момента проведения первого обследования;
  3. Последующие – 1 раз в год при неосложненном клиническом течении.
  • Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения
    ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС [22, 59].
  • Рекомендуется
    при динамическом наблюдении пациента с МР оценивать изменения
    клинического статуса, функции и размеров ЛЖ, толерантности к физической
    нагрузке.

 Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а). 

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: