Механизм развития
Чтобы понять, что такое тромбоэмболия легочной артерии и какую опасность она представляет, надо понимать механизм процессов, которые происходят в организме.
Кровь, циркулируя в теле человека благодаря сокращениям мышц сердца, снабжает органы и ткани необходимыми для жизнедеятельности питательными веществами и кислородом, отдавая их через стенки самых мелких сосудов – капилляров.
Эти же капилляры собирают углекислый газ и продукты метаболизма, чтобы вывести их из организма. Чем ближе к выходу из органа, тем в более крупные вены эти капилляры собираются.
Кровь с углекислым газом по венам поступает в легкие, в которых опять начинается ветвление сосудов, чтобы через капилляры могли отдать в выдыхаемый воздух углекислый газ и набрать новую порцию кислорода.
Так в здоровом организме происходит газообмен.
- сгустки крови, оторвавшиеся от тромба, образованного в глубоких венах, с током крови достигают места вхождения сосуда в легкие;
- в месте деления сосудов закупоривает их просвет. Чем меньше размер тромба, тем меньшего диаметра сосуды он перекрывает. Крупные сгустки крови могут закупорить всю легочную артерию;
- при этом резко усиливается нагрузка на функционирующие сосуды системы легочных артерий, что приводит к увеличению силы сокращения сердечной мышцы, а также частоту этих сокращений;
- в результате сердце работает с максимальной перегрузкой, часто значительно превышающей его возможности. Это приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности.
Причины ТЭЛА
Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:
- любые виды хирургических вмешательств;
- тяжелые заболевания легких;
- врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
- аномалии строения легочных сосудов;
- острая и хроническая ишемия сердца;
- воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
- тяжелые формы аритмии;
- осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
- травмы костей;
- вынашивание плода и роды.
В подавляющем большинстве случаев ТЭЛА вызвана закупоркой просвета артерии или ее ветвей тромбоэмболами, сформировавшимися в глубоких венах нижних конечностей. Довольно редко причиной становятся сгустки крови из системы верхней полой вены, почечных, подвздошных вен и правого предсердия при мерцательной аритмии.
Причина заболевания одна — сгусток крови мешает нормальному кровотоку и газообмену в легких. Это провоцирует рефлекторное сужение сосудов и, как следствие, повышение давления в легочной артерии и увеличение нагрузки на правый желудочек. Медики называют 3 фактора, которые способствуют развитию данной патологии:
- Слишком малая скорость кровотока в области нижних конечностей и таза.
- Повреждение эндотелия сосудистой стенки.
- Повышенная сворачиваемость крови.
Каждый из этих факторов (вместе или по отдельности) провоцирует тромбоэмболию легочной артерии. Причины снижения скорости кровотока медики видят в первичных заболеваниях, к которым относятся варикозное расширение вен и разрушение клапанов вен.
К тому же, есть вероятность давления на сосуды извне — например, в случае появления опухоли. Такое новообразование вполне способно пережать вену и вызвать застой крови.
Нельзя списывать со счетов и малоподвижный образ жизни — пожалуй, единственный фактор в анамнезе, который выступает следствием небрежного отношения человека к здоровью.
При тромбоэмболии венозный тромб, появившийся в глубоких венах (чаще в венах нижних конечностей), закупоривает просвет легочной артерии и к определенному участку легкого (или ко всему легкому) поступает меньшее количество крови.
Сердце прекращает сокращаться, а пораженная часть легкого не участвует в газообмене, и у больного развивается гипоксия. Такое состояние приводит к уменьшению коронарного кровотока, левожелудочковой недостаточности, снижению артериального давления, инфаркту миокарда, отеку или ателектазу легкого.
Нередко ТЭЛА приводит к развитию кардиогенного шока.
Причиной тромбоэмболии могут стать такие факторы:
- повреждение стенок венозного сосуда при тромбофлебите, флебите и травмах;
- повышенная свертываемость крови при наследственных заболеваниях системы крови, приеме лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов и др.), хронических воспалительных заболеваниях;
- местное замедление скорости кровотока при продолжительном сдавлении тканей, длительном постельном режиме, долгих перелетах и поездках.
Многообразие факторов, способных вызвать тромбообразование, заставляет специалистов до сих пор вести дискуссии относительно пускового механизма развития ТЭЛА, хотя основными причинами закупорки вен легочной артерии принято считать следующие:
- Врожденные и ревматические пороки сердца;
- Урологические заболевания;
- Онкопатологии в любых органах;
- Тромбофлебиты и тромбозы сосудов ног.
Значительно реже данная патология может локализоваться в венах брюшины или верхних конечностей.
Факторами риска, предполагающими к развитию у пациента ТЭЛА, являются 3 провоцирующих состояния. Они именуются «триада Вирхова». Это следующие факторы:
- Сниженная скорость циркуляции крови в системе вен. Застойные явления в сосудах. Замедленный кровоток.
- Увеличенная склонность к тромбообразованию. Гиперсвертываемость крови.
- Травмы или повреждения венозной стенки.
Этиология заболевания
Непосредственная этиология тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромба или попадание в большой круг кровообращения других эмболов (новообразований, газа, инородных тел). Распространенная этиология – тромбоз глубоких вен (ТГВ). В результате у 40-50% больных рано или поздно развивается симптомы такой патологии, как тромбоэмболия легочной артерии.
Этиология ТЭЛА включает факторы, делящиеся на врожденные (генетические аномалии) и приобретенные (болезни, различные физиологические состояния).
Приобретенные
Клиническая картина
Проявления легочной тромбоэмболии могут иметь разную степень интенсивности: в одних случаях она проходит практически незаметно, в других – имеет бурное начало и катастрофический финал уже спустя несколько минут.
К основным симптомам, заставляющим врача заподозрить начало ТЭЛА, относят:
- Одышку;
- Тахикардию (значительное ускорение сердечного ритма);
- Боли в груди;
- Появление крови в мокроте при кашле;
- Повышение температуры;
- Влажные хрипы;
- Синюшность губ (цианоз);
- Сильный кашель;
- Шум трения плевры;
- Резкое и быстрое падение АД (коллапс).
Симптомы патологии определенным образом сочетаются между собой, образуя целые симптомокомплексы (синдромы), которые могут проявляться при различных степенях тромбоэмболии.
Так, для малой и субмассивной тромбоэмболии сосудов легких характерен легочно-плевральный синдром: у больных развивается одышка, появляются боли в нижних отделах груди, кашель с мокротой или без.
Массивная эмболия протекает с выраженным кардиальным синдромом: болями в груди по типу стенокардии, резким и быстрым падением давления, за которым наступает коллапс. На шее больного можно увидеть вздувшиеся вены.
Прибывшие по вызову медики отмечают у таких больных усиленный сердечный толчок, положительный венный пульс, акцент второго тона на легочной артерии, повышение давления крови в правом предсердии (ЦВД).
Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается и церебральным синдромом – потерей сознания, параличом, судорогами.
Все перечисленные синдромы могут по-разному сочетаться между собой.
Классификация ТЭЛА
Легочная эмболия имеет несколько классификаций по ряду признаков.
- если болезнь является следствием наследственных факторов, то это первичное заболевание;
- эмболия легких тромбами, появившихся вследствие других заболеваний организма, называется вторичной.
https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU
Также существует классификация ТЭЛА по объему перекрытых капилляров системы лёгочных сосудов.
- При малой форме перекрывается до 25% дыхательных сосудов. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии при такой форме заболевания не дает критической нагрузки на сердечные мышцы.
- Субмассивная форма, при которой поражается до 50% сосудов легочной системы, уже приводит сердце к перегрузкам, в частности, начинает страдать правый желудочек.
- Массивное поражение сосудов (от 50 до 75%) приводит к развитию кардиогенного шока. Закупорка от 75% дыхательных сосудов приводит к молниеносной смерти.
- При легкой форме поражаются мелкие ответвления артерий. При этом заболевание может протекать в рецидивирующей форме.
- При среднетяжелом состоянии поражаются сегментарные и долевые ветви легочных артерий. Протекает среднетяжелая форма остро.
- Тяжелая форма развивается молниеносно. При этом поражается легочный артериальный ствол и его главные ветви.
Как уже говорилось выше, закупоривать легочную артерию или ее ветви могут тромбы разного размера, различным может быть и их количество. Наибольшую опасность являют собой кровяные сгустки, прикрепленные к стенке сосуда только с одной стороны.
Отрывается тромб при кашле, резких движениях, натуживании. Оторвавшийся сгусток проходит полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек сердца и попадает в легочную артерию.
Там он может остаться целым или разбиться о стенки сосуда: в этом случае наступает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, поскольку размера кусочков сгустка оказывается вполне достаточно для тромбирования сосудов мелкого диаметра.
Если тромбов много, закупорка ими просвета артерии приводит к повышению давления в сосудах легких, а также развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек – это явление известно как острое легочное сердце, один из несомненных признаков массивной ТЭЛА.
Тяжесть тромбоэмболии и состояния больного зависит от обширности поражения сосудов.
Различают следующие степени патологии:
- Массивную;
- Субмассивную;
- Малую.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что поражено более половины сосудов. Под субмассивной ТЭЛА понимается тромбоз от трети до половины крупных и мелких сосудов. Малая тромбоэмболия – состояние, при котором поражается менее трети легочных сосудов.
Симптомы
Симптоматика тромбоэмболии легочной артерии весьма вариабельна и малоспецифична. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного ТЭЛА.
Классический комплекс поражения легочного ствола и/или главных артерий включает в себя:
- загрудинные боли;
- артериальную гипотонию;
- синюшность верхней части тела;
- учащение дыхания и
- набухание вен шеи
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака из этого списка встречаются у всех пациентов. А если страдают более мелкие ветви легочной артерии, то диагноз ТЭЛА часто выставляется лишь на этапе образования инфаркта легкого, то есть через 3-5 суток.
Тем не менее, тщательное изучение анамнеза позволяет предположить возможное развитие ТЭЛА у данного пациента.
1. Немассивная (закупорено
