Стабильная стенокардия классификация — Гипертонии нет

Обзор стенокардии напряжения: суть патологии, симптомы, лечение

Стенокардия – состояние, при котором сердечная мышца испытывает недостаток кислорода, что выражается в появлении сильных болей в загрудинной области. Патологию классифицируют, исходя из нескольких факторов. В их качестве выступают переносимая физическая нагрузка, особенности протекания заболевания, причины появления боли.

Стабильная стенокардия – клинический синдром, для которого характерны приступы сдавливающей боли в области за грудиной. Причина такого явления – дефицит кислорода, количество которого не обеспечивает полноценное функционирование сердечно-сосудистой системы. Приступы провоцируют физическая или эмоциональная нагрузка.

Существует 4 основных функциональных класса стабильной стенокардии:

  1. Первый. Симптомы патологии практически не выражаются, что делает своевременную постановку диагноза практически невозможной. Приступы проявляются редко и только тогда, когда оказываемая физическая нагрузка слишком высока. Неприятные ощущения уходят после прекращения нагрузки. Если у человека наблюдается стабильная стенокардия первого класса, он без особых затруднений проходит любые расстояния, поднимается вверх по ступенькам без ощущения одышки. При обследовании у пациента обнаруживают умеренные поражения сосудов.
  2. Второй. Приступы возникают при пребывании на свежем воздухе в холодное время года, при ходьбе средней интенсивности и беге, подъеме по лестнице. Сопровождаются они болями в сердце, одышкой, дискомфортом в загрудинной области, отделением холодного пота, кашлем. Наиболее выраженная симптоматика наблюдается в утреннее время, а уже в середине дня состояние больного улучшается. Приступ длится до 5 минут, прекращается после остановки нагрузки и приема лекарственного препарата (Нитроглицерина).
  3. Третий. Третий класс стабильной стенокардии характеризуется проявлением приступов даже при умеренной физической активности: больной не может подняться вверх по ступенькам даже до первого этажа и перемещаться в нормальном темпе. Симптоматика патологии проявляется ярко: боли имеют нарастающий характер и продолжаются до 15 минут. Состояние сопровождается повышенной потливостью, сильной одышкой, изжогой, тошнотой. Устранить проявления патологии можно, прекратив нагрузку и приняв Нитроглицерин.
  4. Четвертый. Наиболее тяжелая степень патологии: больной не переносит физической нагрузки любого уровня. Даже минимальная активность (обувание, медленная ходьба) становится причиной приступа. Ухудшение общего состояния больного может наблюдаться даже в спокойном состоянии.

Четвертый функциональный класс стабильной стенокардии –опасное состояние, которое требует срочной медпомощи.

Отечественные ученые разработали подробную классификацию стабильной стенокардии, взяв в качестве критерия причину ее возникновения. Они разделяют такие группы:

  • коронарные (воспаление коронарных артерий, атеросклеротические сосудистые изменения);
  • патологии периферической нервной системы, ангионеврозы;
  • рефлекторные факторы (заболевания желудочно-кишечного тракта и легких, патологические изменения позвоночника);
  • нарушения обмена веществ клеток миокарда, что может быть связано с нарушением функций щитовидной железы, неврозами, анемией.

Такой подход поможет определить факторы развития стенокардии и на основе этого построить курс адекватной терапии.

Нестабильной стенокардией называют резкое обострение состояния больного, страдающего от ишемической болезни сердца. Частота приступов, интенсивность которых становится выраженной, увеличивается. Нестабильная форма стенокардии может развиваться по непредсказуемому сценарию.

Выделяют такие классы нестабильной стенокардии:

  1. Первый. Боли возникают вначале при высокой нагрузке, а впоследствии – и при незначительной. Частота возникающих приступов постепенно увеличивается.
  2. Второй. Приступы возникают на постоянной основе, даже если человек находится в спокойном положении.
  3. Третий. Этот функциональный класс предусматривает острую стенокардию в состоянии покоя, первый эпизод которой проявился в течение последних двух суток.

Кроме того, нестабильную стенокардию классифицируют, исходя из причин развития патологии. Выделяют:

  • группу А: острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, малокровие;
  • группу В: различные заболевания сердца;
  • группу С: перенесенный инфаркт.

Классификация по Ризику – градационная шкала, критериями которой выступают данные, полученные при электрокардиографическом исследовании, а также характер боли в груди.

Классификация Ризика выглядит следующим образом:

  1. Класс первый (А). Наблюдается усиление стенокардии без изменений ЭКГ.
  2. Класс первый (В). Характерно усиление стенокардии на фоне изменений ЭКГ.
  3. Класс второй. Проявляется впервые возникшая стенокардия напряжения.
  4. Класс третий. Характерна впервые возникшая стенокардия покоя.
  5. Класс четвертый. Речь идет о продолжительной стенокардии покоя с изменениями ЭКГ.

В соответствии с описанной классификацией, риск развития осложнений при нестабильной стенокардии (инфаркта миокарда, летального исхода) прямо пропорционален классу патологии, отмеченной у пациента.

По Браунвальду, нестабильная стенокардия подразделяется на следующие функциональные классы:

  1. Первый. Подразумевает такую форму патологии, как стенокардия напряжения, которая имеет тяжелый или прогрессирующий характер. Наблюдается у больного в течение последних двух месяцев. В течение этого периода отсутствуют эпизоды стенокардии покоя.
  2. Второй. Это стенокардия покоя, или подострая. Состояние стенокардии покоя отмечается в течение последнего месяца.
  3. Третий. Стенокардия покоя, острая. Это состояние наблюдается на протяжении последних двух суток.

Чем выше класс патологии по классификации Браунвальда, тем более высок риск повторной ишемии и летального исхода в течение полугода.

Специалисты отмечают, что, хотя предложенная классификация учитывает причины и выраженность боли в загрудинной области, она оставляет без внимания такие важные факторы, как возраст больного, наличие сопутствующих патологий, характер изменений на ЭКГ.

Является формой стенокардии покоя, может стать причиной инфаркта и внезапной смерти. Патология имеет и другие названия: нестабильная вазоспастическая, спонтанная, стенокардия Принцметала.

особенность патологии – продолжительный и тяжелый болевой приступ, который может проявиться даже без физических или эмоциональных нагрузок, в состоянии полного покоя. Чаще всего это происходит в утреннее время.

Вариантная стенокардия может проявляться без болевого синдрома. В этом случае выделяют два основных типа (класса) этой формы патологии:

  • Первый тип отличается тем, что боль во время приступа отсутствует. Наблюдается только ощущение сдавливания в груди. Такая разновидность стенокардии покоя возникает у людей с высоким болевым порогом, а также у тех, кто страдает диабетом, поскольку у них происходит снижение чувствительности в результате полинейропатии.
  • Второй тип стенокардии Принцметала – чередование приступов без боли и эпизоды стенокардии с сильным болевым синдромом. Такой вид встречается гораздо чаще, чем первый.

По классификации Канадского кардиологического общества, стабильная стенокардия подразделяется на 4 основных класса.

  1. Первый класс стенокардии подразумевает отсутствие признаков приступа при привычной, повседневной физической активности. Симптоматика возникает при длительной нагрузке или слишком активных движениях.
  2. Второй класс предусматривает несущественное ограничение физической деятельности. В этом случае длительные физические нагрузки, подъем по лестнице после приемов пищи, как и эмоциональные потрясения, провоцируют развитие приступа.
  3. Третий класс – выраженное ограничение даже незначительной физической активности. Пациент ощущает дискомфорт и боль при прохождении пешком более одного-двух кварталов, не может подняться более чем на один пролет без одышки.
  4. Четвертый класс. Это наиболее тяжелая степень стенокардии, при которой человек не способен заниматься каким-либо видом физической активности. Кроме того, характерные для приступа симптомы могут возникать даже тогда, когда больной находится в состоянии покоя. Наличие у больного патологии четвертого типа требует немедленного врачебного вмешательства.

Классификацией пользуются при оценивании степени выраженности любого типа стенокардии.

Еще одна классификация в качестве критерия использует особенности течения патологии. В этом случае выделяют следующие виды стенокардии:

  • Впервые возникшая. О такой форме заболевания говорят в том случае, если с момента появления первых характерных симптомов прошло не более месяца. Эта разновидность склонна к переходу в стабильную форму, а также может принимать прогрессирующее направление. При впервые возникшей форме каждый приступ может привести к инфаркту либо смерти.
  • Прогрессирующая стенокардия напряжения. При учащении эпизодов приступов и увеличении их продолжительности, а также при появлении болей даже при незначительных нагрузках речь идет о прогрессирующей стенокардии. Приступы могут беспокоить больного даже тогда, когда он находится в состоянии покоя. Заболевание нередко прогрессирует на фоне стабильной стенокардии.
  • Стабильная стенокардия. Подробно классификация и особенности такого вида патологии была рассмотрена в первом пункте статьи.
  • Спонтанная, или вариантная. Эта форма заболевания встречается редко. Приступы стенокардии развиваются у больного или в ночное время, или ранним утром. В промежутках между приступами человек не предъявляет жалоб на плохое самочувствие. Симптоматика такой формы имеет сходство со стенокардией напряжения.

Стенокардия как форма проявления ишемической болезни сердца подразделяется на функциональные классы по многим критериям. В их качестве выступают причины развития заболевания, особенности течения патологии, способность больного вынести определенную физическую нагрузку. Существующие классификации позволяют оценить состояние больного и определить курс лечения.

Из этой статьи вы узнаете: что такое стенокардии напряжения, причины ее развития. Какие бывают ее виды (функциональные классы – сокращенно ФК), симптомы и лечение болезни.

Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

Стабильная стенокардия у женщин и мужчин: симптомы, препараты, причины, диагноз

  • Антитромбоцитарные
    (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

  • Статины;

  • Блокаторы
    ренин-ангиотензин-альдостероновой
    системы.

Поскольку главной
целью лечения хронической ИБС является
снижение заболеваемости и смертности,
то в любой схеме медикаментозной терапии
у больных с органическим поражением
коронарных артерий и миокарда обязательно
должны присутствовать препараты с
доказанным положительным влиянием на
прогноз при этом заболевании — если
только у конкретного больного нет прямых
противопоказаний к их приему.

r
Стабильная
стенокардия I — II функционального класса.
Больным стенокардией I — II функционального
класса показано соблюдение общих
мероприятий для пациентов этим
заболеванием (см. выше), в частности,
устранение факторов риска ИБС, соблюдение
гипохолестериновой диеты, нормализации
труда и отдыха и т.д.

Наиболее важным
фактором для этих пациентов является
ограничение нагрузок физического и
эмоционального характера, а также
предупреждение повышения артериального
давления у больных с артериальной
гипертензией (см. выше) и (или) развитие
тахисистолических аритмий. Практически
всем больным показано использование
аспирина в дозе 200-250 мг в сутки в качестве
профилактической терапии.

r
Стабильная
стенокардия III — IV функционального
класса.

 нитраты
пролонгированного действия, начиная с
препаратов изосорбида-5-мононитрата, а
при его неэффективности — динитраты и
затем — депо нитроглицерина;

антиагреганты
— ацетилсалициловая кислота в дозе
200-250 мг в сутки, а в тех случаях, когда
она противопоказана, — дипиридамол
(курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки
и т.д.;

 -адреноблокаторы
и антагонисты кальция — по показаниям
(см. выше), с учетом наличия артериальной
гипертензии, нарушений сердечного
ритма, сердечной недостаточности и
т.д.;

Стабильная стенокардия классификация - Гипертонии нет

 ингибиторы
АПФ: эналаприл (эднит, ренитек и т.д.) и
другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных
без гипертонической болезни и 10-40 мг —
с артериальной гипертензией.

r
Нестабильная
стенокардия (впервые возникшая и
прогрееирующая).

 поляризующая
смесь с внутривенным введением
нитроглицерина 1%-1,0;

 антиагреганты
— ацетилсалициловая кислота в дозе
200-300 мг в сутки, а в тех случаях, когда
она противопоказана, — дипиридамол
(курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки
и т.д.;

 -адреноблокаторы
и антагонисты кальция по показаниям
(см. выше), причем с учетом наличияартериальной
гипертензии, нарушений сердечного
ритма, сердечной недостаточности и
т.д.;

 ингибиторы
АПФ: эналоприл (эднит, ренитек и т.д.) и
другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных
без гипертонической болезни и 10-40 мг —
с артериальной гипертензией.

При
неэффективности вышеуказанной терапии
добавляют гепарин, а ряд авторов
рекомендует проведение тромболизиса
(Чазов Е.И., 1992, Грацианский Н.А., 1996, 1997,
2000, Голиков А.П. и соавт., 2000). Отсутствие
эффекта вышеуказанной терапии является
показанием к проведению коронарографии
и решение вопроса об оперативном
вмешательстве.


Прединфарктное
состояние и острая коронарная
недостаточность — терапия
нестабильной стенокардии, включая, по
показаниям, тромболизис. При неэффективности
этой терапии — коронарография с последующим
решением вопроса об объеме оперативного
вмешательства.

Стенокардия — частое заболевание, которое на начальных стадиях часто диагностируется больными. И абсолютно зря, ведь некоторые его формы могут приводить к печальным последствиям. Относится ли к таким формам стабильная стенокардия?

Особенности болезни

Стабильной стенокардией называют синдром, характеризующийся болью в загрудинной области, возникающей приступами в ответ на физические или эмоциональные нагрузки. У мужчин и женщин она проявляется одинаково, однако, статистические данные говорят, что заболевание чаще всего возникает у мужчин старше 50 лет.

Поскольку стабильная стенокардия является подтипом других форм, по коду МКБ она подходит под несколько положений сразу:

  • I20. Стенокардия, общий пункт
    • I20.1. Форма со спазмом, подтверждённым документально.
    • I20.8. Другие типы.
    • I20.9. Неуточненный тип.

В отличие от нестабильной, стабильная стенокардия возникает при определённых условиях. То есть больные стабильной формой знают свой предел физических усилий и могут отчасти контролировать негативные симптомы. Больные нестабильной стенокардией страдают приступами при разных обстоятельствах, например, и при усилии, и в покое, а нитроглицерин не всегда способен это состояние устранить.

Далее мы рассмотрим классификацию стабильной стенокардии и функциональные классы, характерные и для стенокардии напряжения.

В медицинской практике выделяют 4 функциональных класса стенокардии:

  • Первый. Болевые приступы проявляются редко, исчезают после снижения нагрузки. Спровоцировать боль может сильное усилие и повседневные нагрузки, например, ходьба, переносятся хорошо.
  • Второй. Ангинозные приступы возникают при быстрой или длительной ходьбе, а для прекращения их необходим нитроглицерин. Чаще всего боль появляется в холодную погоду, утром, после еды или стресса. Скорость до 4 км/ч переносится пациентом хорошо.
  • Третий. Проявляется болевыми приступами при выполнении ежедневных задач, например, при подъёме на первый этаж. Скорость ограничена 3 км/ч.
  • Четвёртый. Больной не может выполнять даже минимальную работу, болевые приступы могут наступать даже в состоянии покоя.

Для стабильной стенокардии характерно хроническое течение, однако, она может быть и острой, возникающей внезапно.

Про первые признаки стабильной стенокардии у женщин и мужчин читайте ниже.

Основная причина возникновения стенокардии — атеросклероз, который поражает сосуды сердца бляшками. Также к снижению кровоснабжения миокарда может приводить спазм длительного течения, что связано с гиперчувствительностью клеток стенок сосудов к колебаниям тонуса вегетативной нервной системы.

Существуют также определённые факторы риска, способные приводить к атеросклерозу и стенокардии, соответственно. Наиболее существенные факторы — ожирение и пристрастие к курению, которые вызывают сужение сосудов. К факторам риска также относится менопауза, приём оральных контрацептивов, сахарный диабет, гиподинамия и генетическая предрасположенность.

Стабильная стенокардия у женщин и мужчин: симптомы, препараты, причины, диагноз

extra_toc

Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы остаются самой большой проблемой медицины всех развитых стран. Основную роль в структуре этих заболеваний играет ИБС – ишемическая болезнь сердца.

Одной из форм ишемической болезни сердца является стенокардия напряжения. О ней и пойдет речь.

Как и любая мышца в организме, сердце получает все необходимые вещества и кислород по питающим его артериям, которые называются коронарными или венечными. Они берут свое начало от главного сосуда организма – аорты.

У здорового человека при увеличении нагрузки на организм возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде, что приводит к увеличению объема кровотока по сосудам сердца. При поражении коронарных артерии атеросклерозом на их стенках образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет сосуда.

При этом к определенному участку сердечной мышцы не поступает должный объем крови, насыщенной кислородом. Такое состояние называется ишемия (кислородное голодание). Если ишемия продолжается более получаса, то может наступить гибель клеток миокарда (кардиомиоцитов) – инфаркт миокарда.

Клиническим проявлением ишемии, или кислородного голодания, является боль – стенокардия. Стенокардия, возникающая при физической нагрузке, называется стенокардией напряжения. В зависимости от тяжести течения, стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса (ФК): I, II, III и IV.

ФК I Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках.ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж.

Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Прекращение нагрузки и прием нитроглицерина при стенокардии обычно купируют болевой приступ!

Классический болевой приступ при стенокардии имеет четкое начало и конец, длится около 5 минут, прекращается при приеме нитроглицерина и завершении физической нагрузки. Боль может локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, шею.

По характеру боль часто бывает давящего, сжимающего характера, от умеренной до высокой интенсивности. Иногда приступ стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха или одышкой, перебоями сердечного ритма, холодным потом, страхом смерти.

Следует помнить, что стенокардия не всегда проявляется классическим болевым синдромом. Иногда ее проявлениями могут быть кашель, приступ внезапной слабости, одышка. Все эти симптомы имеют четкое начало и конец. Купируются они также, как и классический болевой приступ – прекращением нагрузки, приемом нитроглицерина.

При затянувшемся болевом приступе, особенно если боль носит волнообразный характер и необычно интенсивна, не купируется приемом обычных доз нитроглицерина, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, необходимо вызвать скорую помощь, так как эти симптомы могут свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда, который требует оказания неотложной квалифицированной врачебной помощи.

См .также Боль в груди.

Диагностика

Зачастую опытный кардиолог может поставить диагноз стенокардии на основании жалоб, подробного сбора семейного и бытового анамнеза. Для подтверждения диагноза требуется ряд инструментальных методов исследования.ЭКГ – простой, доступный и информативный метод диагностики стенокардии напряжения.

Наиболее информативна ЭКГ, которая снята во время болевого приступа. Особая роль в диагностике стенокардии напряжения отводится нагрузочным пробам (велоэргометрия, тредмил-тест, холодовая проба и др.), а также мониторингу ЭКГ (холтеровский мониторинг).

При нагрузочных пробах создаются условия, повышающие потребность миокарда в кислороде, что позволяет выявить возможную ишемию миокарда при нагрузке. Холтеровский мониторинг предполагает мониторинг запись ЭКГ специальным портативным прибором в течение целых суток. При этом пациент ведет дневник, где записывает нагрузки.

Анализ этих данных также позволяет определить эпизоды ишемии миокарда.УЗИ сердца. Выполняется для оценки состояния клапанного аппарата, выявления нарушений сократимости моикарда, что может служить косвенным признаком ишемии миокарда.Данные биохимического анализа крови (холестерин, липидограмма и др.

) могут указывать на повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов.Сцинтиграфия миокарда – неинвазивный метод позволяет получить достаточно четкое представление о поражении коронарных артерий. Метод не получил широкого распространения из-за высокой стоимости.

Стабильная стенокардия классификация - Гипертонии нет

Коронарная ангиография – инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий.

Золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца. Метод позволяет получить детальное представление о характере поражения артерий сердца. Показания к проведению коронарной ангиографии выставляются кардиологом на основании предыдущих методов исследования.

Лечение

Основным препаратом для купирования приступа стенокардии является нитроглицерин и другие препараты из группы нитратов. Таблетка нитроглицерина принимается под язык до полного рассасывания, до окончательного купирования приступа. Для быстрого наступления эффекта ротовая полость должна быть влажной.

! Валидол не способен прекратить приступ стенокардии. Прием валидола вместо нитроглицерина может иметь самые трагические последствия. Больной стенокардией должен всегда иметь при себе упаковку или спрей нитроглицерина.

Кроме нитроглицерина, для лечения и профилактики приступов стенокардии используются пролонированные препараты нитратов (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат). При непереносимости нитратов применяется лекарства из группы донаторов оксида азота (NO) – молсидомин и др.

 Если в течении дня предстоит физическая или эмоциональная нагрузка, имеет смысл для профилактики принять дополнительную дозу нитратов.

В лечении стенокардии важнейшую роль играет лечение сопутствующей артериальной гипертензии и контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (холестерин, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни).

Подбор лечения и его коррекцию при стенокардии напряжения в каждом конкретном случае должен осуществлять только врач.

При неэффективности консервативного лечения (прием лекарств), а также при некоторых угрожающих состояниях, возможно проведение эндоваскулярного (пластика коронарных артерий через пункцию крупной артерии на руке или ноге) или хирургического (аортокоронарное шунтирование) лечения.

См. также Стабильная стенокардия и Нестабильная стенокардия.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение стенокардии в Беларуси – европейское качество за разумную цену 

Стенокардией напряжения называют хроническое заболевание сердца, обусловленное снижением кровообращения в коронарных (сердечных) сосудах и проявляющееся болью в грудной клетке за грудиной – в ответ на физические или психоэмоциональные нагрузки (то есть при «напряжении»). Существует еще стенокардия покоя, когда такие же симптомы возникают без нагрузки.

При этой болезни артерии сердца в состоянии покоя приносят сердечной мышце (миокарду) достаточное количество крови, а при нагрузке ее недостаточно для обеспечения повышенных потребностей миокарда. Это сопровождается комплексом характерных симптомов, болевых ощущений и структурных перестроек в сердце.

Патология очень распространена: в возрасте 45–65 лет болеют около 1–2% женщин и 3–5% мужчин, после 65 лет 10–15% женщин и 12–20% мужчин. Она в разной степени может беспокоить больных. От того, насколько сильно выражены симптомы, зависит разделение болезни на функциональные классы (ФК), всего их четыре.

При начальных стадиях (ФК 1) работоспособность нарушается лишь незначительно, больные вынуждены отказаться от активных физических нагрузок так как они провоцируют боль в сердце.

Тяжелые формы стенокардии напряжения (ФК 3 или 4) делают человека инвалидом, так как без боли он не может сделать даже несколько шагов.

Со временем стенки сердца утолщаются, оно увеличивается в размерах и не способно перекачивать кровь.

Стенокардию напряжения можно вылечить за 2–3 месяца лишь на ранней стадии. Все остальные формы требуют постоянного соблюдения ограничений двигательного режима, диеты, приема медикаментов. Лечением занимаются врачи-кардиологи, терапевты, кардиохирурги.

Суть патологии

Согласно международной классификации болезней стенокардия напряжения – один из хронических вариантов ишемической болезни сердца. При этой патологии сердце переживает ишемию (кислородное голодание), обусловленную недостаточным притоком крови по коронарным артериям. Главный причинный механизм стенокардии – сужение просвета коронарных (главных) артерий сердца более, чем на 50%.

Сам по себе термин стенокардия переводится, как давящая загрудинная боль. Название стенокардии напряжения связано с тем, что она возникает лишь при физическом или психоэмоциональном напряжении организма, так как они сопровождаются усиленной работой сердца.

В спокойном состоянии потребности миокарда соответствуют объему приносящей сосудами крови, поэтому боль не возникает.

Особенности болезни

3.1. Этиология инфаркта миокарда

Атеросклероз.
По данным разных авторов, в 75-95% случаев
атеросклероз коронарных артерий является
причиной развития инфаркта миокарда
(Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т. и соавт.,
1981, Чазов Е.И., 1992).

Коронароспазм.
В развитии инфаркта миокарда, в частности
преимущественно у молодых пациентов,
ведущую роль, по-видимому, имеет спазм
коронарных артерий на фоне умственного
или физического перенапряжения,
алкогольной или никотиновой интоксикации,
длительных отрицательных эмоций в
сочетании с недостаточно развитым
коллатеральным кровоснабжением.

Другие
этиологические факторы.
Среди прочих этиологических факторов,
занимающих не более 5% от остальных
причин инфаркта миокарда, важное место
занимают коронариты, обусловленные
ревматизмом или другими инфекционными
заболеваниями, системными заболеваниями
соединительной ткани, аллергией. В
литературе встречаются указания на
этиологическую роль эмболии и тромбозов
коронарных артерий, врожденных аномалий
коронарных артерий сердца, анемии,
микседемы, патологического влияния
наркотиков, ряда гормональных препаратов,
противозачаточных средств.

r
Клинические варианты начала инфаркта
миокарда. Под
клиническими вариантами развития
инфаркта миокарда понимают наличие
какого-либо симптома, например, болей
за грудиной длительностью более 1ч,
удушья, аритмии и т.д., как единственного
ведущего признака заболевания.

Типичные
формы,
описанные В.П. Образцовым, Н.Д. Стражестко
(1908) и частота их выявления, по данным
разных авторов (Чазов Е.И., 1992, Голиков
А.П., 1998, 2000, Rayn B., 1996).

 Ангинозный
– частота регистрации до 60 %.

 Астматический
– частота выявления до 7 %.

 Гастралгический
– частота встречаемости до 3 %.

Атипичные
формы инфаркта
миокарда и частота их встречаемости.

 Аритмический
– до 14 %.

 Тромбоэмболический
– до 2 %.

 Церебральный
– до 2 %.

Стабильная стенокардия классификация - Гипертонии нет

 Коллаптоидный
– до 3 %.

 Отечная
форма – до 2 %.

 Малосимптомная
или безболевая форма – 0,1-1 %.

 Атипичная
локализация болей – до 1 %.

 Смешанная
– от 5 до 6 %.

В
настоящее время некоторые авторы
объединяют астматический и
тромбоэмболический варианты инфаркта
миокарда, т.к. общим клиническим симптомом
для них является удушье инспираторного
характера.

Ангинозный
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 60% до 80% случаев.
Клинически ангинозный вариант
характеризуется болью за грудиной,
длительностью более 1 ч (чаще несколько
часов, а иногда и суток), не купирующейся
нитратами. Боли иррадиируют в левое
плечо, лопатку, межлопаточную область,
шею, левую руку или в обе верхние
конечности, по выражению больных «до
локтей или до кистей».

Они могут начинаться
как относительно слабые, но постоянные,
в последующем постоянно усиливаясь.
Больные их описывают как чувство
сдавления, сжатия, нехватки воздуха,
реже – как острую, колющую. В подавляющем
большинстве случаев боли купируются
анальгетиками (таламонал, морфин,
промедоли т.д.). Однако в некоторых
случаях, независимо от применения
анальгетиков, они могут появляться
через несколько часов или суток, что
свидетельствует о распространении
инфаркта миокарда или о развитии острого
перикардита.

Асматический
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 6% до 10% случаев. Этот
вариант характеризуется удушьем
инспираторного характера с объективной
симптоматикой, характерной для острой
левожелудочковой недостаточности,
сопровождающейся, как правило, повышением
артериального давления от умеренного
до высокого уровня.

В большинстве случаев
приступы удушья развиваются впервые в
жизни, причем в последующем (через
несколько часов или суток от начала
удушья) наблюдается появление болевого
синдрома в прекардиальной области.
Диагностика инфаркта миокарда при этом
варианте начала болезни преимущественно
основывается на клинической картине
начала заболевания, электрокардиографическом
исследовании, определении активности
в крови кардиоспецифических ферментов
таких, как миоглобин, тропонин,
креатинкиназы, миоглобиновая фракция
креатинкиназы и т.д.

Гастралгический
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 3% до 10% случаев и
характеризуется возникновением болей
в верхней части живота или подложечной
области, причем, боли часто сопровождаются
тошнотой, рвотой. Основными общепризнанными
признаками, свидетельствующими в пользу
инфаркта миокарда, являются отсутствие
болезненности и симптомов раздражения
брюшины при пальпации живота, несмотря
на сильную боль, уменьшение болей при
приеме нитратов.

Кроме того, диагностическими
признаками, позволяющими распознать
инфаркт миокарда, являются частые
выявление изменений со стороны
сердечно-сосудистой системы, анамнестические
указания на наличие стенокардии до
развития заболевания. Во избежание
диагностических ошибок во всех случаях
необходимо проводить электрокардиографическое
исследование, определение активности
в крови кардиоспецифических ферментов
(см. выше). Следует подчеркнуть, что во
всех случаях начала инфаркта миокарда
с болей в брюшной полости необходимо
прибегнуть к консультации хирурга.

Тромбоэмболический
вариант.
Этот вариант регистрируется, по данным
разных авторов, от 3% до 17% случаев.
Проявляется удушьем инспираторного
характера с типичным болевым синдромом,
часто усиливающимся при дыхании в
области поражения, цианозом лица, шеи,
реже туловища (подробнее признаки
тромбоэмболии легочной артерии описаны
в разделе дифференциальная диагностика
инфаркта миокарда).

Церебральный
вариант.
Встречается этот вариант, по разным
данным, от 1% до 2% случаев. Преобладали
признаки острого нарушения мозгового
кровообращения с первых минут болезни,
а также обморочное состояние, в том
числе на высоте болевого синдрома.
Очаговая симптоматика со стороны
центральной нервной системы носит как
стойкий, так и временный характер, причем
исчезновение симптомов острого очагового
нарушения мозгового кровообращения,
как правило, происходит параллельно с
улучшением центральной гемодинамики.

Коллаптоидный
вариант.
Встречается, по разным данным, в 1-2%
случаев (Голиков А.П. и соавт., 2000) и
характеризуется только внезапным
развитием гипотонии, без явной видимой
причины, например, из-за применения
гипотензивных средств и т.д. При
обследовании обычно выявляется
артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Отечная
форма. Эта
форма, по данным разных авторов,
встречается в 2-3% случаев. Отечная форма
характеризуется отсутствием болевого
синдрома и быстрым прогрессированием
признаков недостаточности кровообращения
(за 1-5 суток), таких, как одышка инспираторного
характера, сердцебиение, слабость,
увеличение печени, отеки нижних
конечностей и даже развитие асцита.

Стертая
или малосимптомная форма.
Регистрируется, по данным разных
исследователей, в 0,1-1% случаев. Эта форма
проявляется, как правило, слабостью,
потливостью, неопределенными болями в
грудной клетке, которым больной часто
не придает значения. В последующем
признаки инфаркта миокарда, в большинстве
случаев рубцово-очаговые изменения,
выявляются на электрокардиограмме при
случайном обследовании.

Атипичная
локализация болей.
Инфаркт миокарда с атипичной локализацией
болей встречается довольно редко, по
данным разных авторов, от 0,1% до 1% случаев.
Этот вариант характеризуется появлением
болей только в атипичных местах, например,
только в области горла (гортанно-глоточная
форма), левой руке, кончике левого мизинца
и т.д.

(леворучная), левой лопатке
(леволопаточная), в области шейно-грудного
отдела позвоночника (верхне-позвоночная),
в области нижней челюсти (нижнечелюстная),
переносицы и т.д. У больных, при развитии
атипичного болевого синдрома, может
наблюдаться слабость, потливость,
акроцианоз, сердцебиения. Большинство
больных обращается к соответствующим
специалистам, например, к стоматологу,
отолярингологу, невропатологу и т.д.

Смешанный
вариант. Он
характеризуется сочетанием одного или
нескольких из вышеуказанных вариантов,
например ангинозного и аритмического;
астматического, ангинозного, аритмического
и т.д.

2.5.2. Безболевая ишемия миокарда

Значительная часть
эпизодов ишемии миокарда протекает в
отсутствие симптомов стенокардии или
ее эквивалентов — вплоть до развития
безболевых ИМ.

I тип — полностью
безболевая ишемия миокарда

II тип — сочетание
безболевых и болевых эпизодов ишемии
миокарда

Эпизоды ББИМ обычно
выявляют во время проб с физической
нагрузкой и суточного мониторирования
ЭКГ.

Полностью безболевая
ишемия миокарда выявляется приблизительно
у 18—25% лиц с доказанным атеросклерозом
КА. При сопутствующем сахарном диабете
вероятность ББИМ I типа и II типа
выше. По данным суточного мониторирования
ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ отмечаются
днем, что объясняется повышенной средней
ЧСС во время активной деятельности.

В
то же время, нередко эпизоды ББИМ
происходят и в ночные часы, на фоне
нормальной и даже сниженной ЧСС, что,
по-видимому, отражает роль динамических
стенозов КА (спазмов). Считают, что если
ББИМ происходит и в ночные и утренние
часы — это характерный признак
многососудистого атеросклероза, либо
поражения ствола левой коронарной
артерии.

Диагностические
исследования при безболевой ишемии
миокарда

В диагностике и
оценке ББИМ нагрузочные пробы и суточное
мониторирование ЭКГ дополняют друг
друга.

Стабильная стенокардия классификация - Гипертонии нет

Тредмил-тест, ВЭМ,
ЧПЭС — позволяют активно выявить
ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД,
ЧСС, физической нагрузкой. Одновременное
проведение перфузионной сцинтиграфии
миокарда и ЭХОКГ позволяет выявить
сопутствующие гипоперфузию и нарушение
сократительной функции миокарда.

Мониторирование
ЭКГ позволяет определить общие количество
и длительность эпизодов ББИМ, а также
выявить ББИМ в ночные часы и вне связи
с нагрузкой.

Безболевая ишемия
II типа встречается намного чаще, чем
ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной
стенокардией около 50% эпизодов
ишемии — бессимптомны. При сопутствующем
сахарном диабете этот показатель
несколько выше. Следует помнить, что
ББИМ, а также малосимптомные и бессимптомные
ИМ часто встречаются у лиц с сахарным
диабетом, иногда являясь единственным
указанием за поражение коронарных
артерйи. При этом заболевании весьма
распространена нейропатия с нарушением
поверхностной и глубокой чувствительности.

Прогноз

Повреждающее
действие ишемии на миокард определяется
не наличием боли, а выраженностью и
продолжительностью гипоперфузии.
Поэтому безболевая ишемия миокарда
обеих типов — плохой прогностический
признак. Неблагоприятным прогностическим
значением обладают количество,
выраженность и продолжительность
эпизодов ишемии миокарда — независимо
от того, являются они болевыми или
безболевыми.

У лиц с ББИМ I типа,
выявленной во время нагрузочной пробы,
риск сердечно-сосудистой смерти выше
в 4—5 раз, чем у здоровых людей.
Выявление эпизодов ББИМ при суточном
мониторировании ЭКГ — также
неблагоприятный предиктор. Сопутствующие
ББИМ факторы сердечно-сосудистого риска
(сахарный диабет, ИМ в анамнезе, курение) —
дополнительно ухудшают прогноз.

2.6.3. Мониторирование экг

Мониторирование
ЭКГ показано всем больным с ХИБС при
подозрении на сопутствующие аритмии,
а также при невозможности выполнения
нагрузочной пробы из-за сопутствующих
заболеваний (заболевания опорно-двигательного
аппарата, перемежающаяся хромота,
склонность к выраженному повышению АД
при динамической физической нагрузке,
детренированность, дыхательная
недостаточность).

Позволяет определить
частоту возникновения болевой и
безболевой ишемии миокарда, а также
провести дифференциальный диагноз с
вазоспастической стенокардией.

Чувствительность
мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС
составляет 44—81%, специфичность равна
61—85%. Этот метод диагностики менее
информативен для выявления преходящей
ишемии миокарда, чем пробы с физической
нагрузкой.

Прогностически
неблагоприятные находки при суточном
мониторировании ЭКГ:

  • Большая суммарная
    продолжительность ишемии миокарда;

  • Эпизоды желудочковых
    аритмий во время ишемии миокарда;

  • Ишемия миокарда
    при невысокой ЧСС ({amp}lt;70 уд./мин).

Выявление при
мониторировании ЭКГ суммарной
продолжительности ишемии миокарда
{amp}gt;60 мин в сутки служит веским основанием
для направления пациента на КАГ и
последующую реваскуляризацию миокарда, —
поскольку говорит о тяжелом поражении
коронарных артерий.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ибс

Рентгенологическое
исследование грудной клетки проводят
всем больным с ИБС. Однако наиболее
ценно это исследование у лиц с
постинфарктным кардиосклерозом,
сердечными пороками, перикардитом и
другими причинами сопутствующей
сердечной недостаточности, а также при
подозрении на аневризму восходящей
части дуги аорты.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие
лабораторные исследования обладают
самостоятельной прогностической
ценностью при хронической ИБС. Самым
важным параметром является липидный
спектр. Остальные лабораторные
исследования крови и мочи позволяют
выявить ранее скрытые сопутствующие
заболевания и синдромы (СД, сердечная
недостаточность, анемия, эритремия и
другие болезни крови), которые ухудшают
прогноз ИБС и требуют учета при возможном
направлении больного на оперативное
лечение.

Липидный
спектр крови

Дислипопротеидемия
– нарушение соотношения основных
классов липидов в плазме – ведущий
фактор риска атеросклероза. При очень
высоком содержании холестерина ИБС
развивается даже у молодых людей.
Гипертриглицеридемия — также значимый
предиктор осложнений атеросклероза.

2.7.5. Радиоизотопные исследования

Перфузионная
сцинтиграфия миокарда — чувствительный
и высокоспецифичный метод исследования
с высокой прогностической значимостью.
Сочетание сцинтиграфии с физической
нагрузкой или фармакологическими
пробами (дозированное в/в введение
добутамина, дипиридамола) намного
повышает ценность полученных результатов.

Отсутствие
существенных нарушений перфузии миокарда
по данным нагрузочной сцинтиграфии
говорит о хорошем прогнозе даже при
доказанной ИБС.

Выявление
существенных нарушений перфузии в ходе
сцинтиграфических исследований у
больных с ИБС говорит о неблагоприятном
прогнозе и служат веским основанием
для проведения КАГ с последующим решением
вопроса о хирургической реваскуляризации
миокарда.

Исследование
перфузии миокарда показано всем пациентам
с доказанной хронической ИБС для
стратификации риска сердечно-сосудистых
осложнений.

3.1. Общие принципы

Основой лечения
хронической ИБС являются модификация
устранимых факторов риска и комплексная
медикаментозная терапия. Как правило,
их проводят неопределенно долго.

К немедикаментозным
методам лечения относят хирургическую
реваскуляризацию миокарда: коронарное
шунтирование и баллонную ангиопластику
со стентированием коронарных артерий.
Решение о выборе хирургического лечения
принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный
хирург и сердечно-сосудистый хирург с
учетом суммарного риска осложнений,
состояния миокарда и коронарных артерий,
желания больного и возможностей лечебного
учреждения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: