Классификация
По временному принципу и стойкости проявлений:
- стойкая;
- интермиттирующая;
- транзиторная;
- альтернирующая.
По локализации и сопутствующим нарушениям:
- изолированная НБПНПГ;
- НБПНПГ в рамках трехпучковой блокады.
Классифицируют БНПГ по разным признакам. Если рассматривать ее с позиции проводимости импульсов, то она бывает неполной, когда импульс замедляется, но все же проходит. Полной блокадой называют абсолютное прекращение передачи импульса.
Разделение по количеству непроводимых пучков:
- Однопучковая – чаще страдает правая ножка, но может исчезать проводимость только в левой или только в задней.
- Двухпучковая – охватывает ответвление левой; одну ветку левой и правую ножку.
- Трехпучковая – наблюдается неполная или полная блокада правой и левой ножки.
Классификация по типам развития:
- Интермиттирующая – во время проведения кардиограммы то появляется, то исчезает.
- Постоянная – прослеживается при исследовании постоянно.
- Переходящая – блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется время от времени.
- Альтернирующая. Для такой формы характерно проявления блокады то на правой, то на левой ножке.
Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ
Процесс возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ можно разделить на три стадии:
- Нормальная деполяризация межжелудочковой перегородки.
- Нормальная деполяризация ЛЖ.
- Отсроченное возбуждение ПЖ.
Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ представлены на электрокардиограмме двухфазными комплексами в грудных отведениях:
- в отведении V1 – комплекс rSR’ с широким зубцом R’;
- в отведении V6 – комплекс qRS с широким зубцом S.
Первая стадия деполяризации желудочков в норме – возбуждение межжелудочковой перегородки. Сначала происходит возбуждение левой части перегородки по ЛНПГ. В норме при этом на электрокардиограмме видны небольшой перегородочный зубец r в отведении V1и небольшой зубец q в отведении V6.
Понятно, что блокада ПНПГ не должна влиять на перегородочную стадию возбуждения желудочков, поскольку её стимуляция зависит от ЛНПГ. Вторая стадия возбуждения желудочков – одновременная деполяризация ЛЖ и ПЖ.
Блокада ПНПГ также не должна затрагивать эту стадию, так как ЛЖ обычно электрически преобладает над правым, вызывая появление глубоких зубцов S в правых грудных отведениях и высоких зубцов R – в левых грудных отведениях.
Изменение комплекса QRS при блокаде ПНПГ – следствие удлинения времени, необходимого для возбуждения ПЖ. Это означает, что после полной деполяризации ЛЖ продолжается деполяризация ПЖ.
Отсроченная деполяризация ПЖ – третья стадия возбуждения желудочков. Электрические потенциалы в этой стадии направлены вправо и отражают медленное распространение волны деполяризации по ПЖ. По этой причине в правых грудных отведениях (например, в отведении V1) эта стадия возбуждения желудочков электрокардиографически проявляется в виде положительногоширокого зубца R.
Медленное распространение вправо отсроченных потенциалов деполяризации ПЖ приводит к образованию широкого отрицательного зубца S в левых грудных отведениях (например, в отведении V6). Если понимать механизм этих стадий, можно представить электрокардиограмму грудных отведений при блокаде ПНПГ.
Для отведения V1 характерен комплекс rSR’ с широким зубцом R’. В отведении V6 регистрируют комплекс QRS с широким зубцом S. Высокий широкий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий зубец S в левых отведениях также отражают медленное распространение отсроченных потенциалов деполяризации по ПЖ.
Блокада правой ножки пучка Гиса у детей
БПНПГ может быть выявлена у ребенка с рождения (классифицируется как врожденная). Чаще всего она сопутствует врожденным порокам или малым аномалиям сердца. Она встречается при:
- дефектах перегородок;
- недоразвитии сердца;
- клапанных пороках;
- пороках с перегрузкой правых отделов органа.
У детей, в противовес взрослым, однопучковые неполные блокады могут признаваться даже нормой, но с оговоркой, если не ведут к структурному поражению сердца.
ЭКГ признаки
Характерные особенности ЭКГ при БПНПГ:
- В отведении V1 регистрируется ЭКГ типа rsR’ (rSR’), в некоторых случаях обе части зубца R’ отделяются друг от друга зазубриной (происхождение которой до конца не ясно), расположенной на его восходящем колене.
- В отведении V6 регистрируется ЭКГ типа qRS.
- Сегмент STV1 расположен ниже изолинии и зубец TV1 отрицательный.
- Сегмент STV6 приподнят и зубец TV6 положительный.
При БПНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек). Диагноз «блокада правой ножки пучка Гиса» ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях:
- В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR’ (может приобретать форму: rSR’, RSR’, RsR’, rR’, М-образный вид): зубец R’V1 как правило широкий и высокий (R’V1
