Что такое блокада?
Пучки Гиса – это измененные элементы сердечной ткани, входящие в состав проводящей системы сердца. По ним проходят возбуждающие импульсы от синусового узла к сердечной мышце. В норме главный генератор нервных импульсов в сердце – синусовый узел, от которого идет ствол к атриовентрикулярному узлу и разделяется на правую и левую ветви (ножки), так называемые пучки Гиса.
Элементы правого пучка Гиса, соответственно, идут к мышцам правого желудочка, а левого – к мышцам левого. Это обеспечивает синхронное сокращение правого и левого отделов сердца. При неполной блокаде происходит затруднение прохождения нервных импульсов, при полной – их полное прекращение.
Это ведет к нарушению сократительной функции сердца. Группы причин, вызывающих блокады (подробные причины будут рассмотрены ниже):
- Кардиальные, то есть патологии со стороны сердца.
- Медикаментозная группа причин (или лекарственная) – в результате приема тех или иных лекарственных препаратов.
- Группа, включающая изменения электролитного состава крови (калия, натрия, магния, фосфора).
- Группа, объединяющая токсичные факторы, приводящие к отравлению организма и вызывающие блокады проводимости в сердце.
- Группа вегетативных расстройств (вегетативной нервной системы), она отвечает за контроль ритма сердца.
- Гормональные причины (заболевания эндокринных органов).
- Группа причин, вызывающих кислородное голодание сердечной мышцы.
- Идиопатические причины, которые не определяются при обследовании пациента.
Причины
К причинам вызвавшим патологию относят:
- Кардиосклероз атеросклеротический – замещение части сердечной мышцы соединительной тканью.
- Пороки аортального клапана. Такой порок приводит к расширению и увеличению размеров левой половины сердца, что нарушает проведение нервных импульсов в этой части сердца.
- Кардиомиопатия, миокардиодистрофия, бактериальный эндокардит – заболевания, характеризующиеся повреждением миокарда (сердечной мышцы) и вместе с ним волокон Пуркинье (самых мелких клеток в проводящей системе сердца).
Виды неполной блокады левой части пучка Гиса:
- на уровне левой ножки в самом стволе пучка;
- блокада, происходящая в левой ножке до того уровня, пока она не разделилась;
- затруднение проведения импульса в обеих ветвях после их разделения;
- вариант, когда к предыдущему виду присоединяется распространение поражения на половину межжелудочковой перегородки в левой ее части;
- блокада на уровне крайних, самых мелких разветвлений ветвей левой ножки.
У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.
Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.
Признаки патологии могут появляться у детей с самого рождения, и в этом случае они способны быть спровоцированы врожденными заболеваниями:
- дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
- недоразвитием сегмента правой ножки пучка Гиса;
- стенозом устья легочной артерии;
- коарктацией аорты;
- прочими пороками сердца, которые вызывают перегрузку правого желудочка.
В детском возрасте неполные однопучковые блокады могут признаваться вариантом нормы, если они не сопутствуют органическому поражению сердца. Так, у многих малышей выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, скомбинированная с малыми аномалиями сердца — дополнительной хордой, пролапсом митрального клапана и т.д. Блокада левой ножки чаще бывает спровоцирована приобретенными болезнями и нередко тоже признается вариантом нормы.
Среди кардиальных причин, способных вызывать БНПГ, врачи называют следующие:
- ИБС;
- острая и хроническая сердечная недостаточность;
- миокардиты вирусного, бактериального генеза;
- ревматизм сердца;
- эндокардит;
- различные кардиомиопатии;
- миокардиодистрофия сердца;
- кардиосклероз;
- опухоли сердца, метастатические поражения сердца;
- травмы грудной клетки;
- хирургические вмешательства на сердце, коронарных сосудах;
- аутоиммунные патологии, которые поражают сердечную мышцу;
- тяжелая артериальная гипертензия, либо длительно существующая гипертензия;
- инфаркт миокарда.
Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается как у молодых людей, так и у пожилых. Согласно статистике, у мужчин такое нарушение встречается чаще. 30% молодых пациентов не имеет каких-либо сердечных патологий при нарушениях проводящей системы сердца.
Причин-провокаторов БНПГ множество.
| Причины правой гемиблокады (БПНПГ) | Причины левой гемиблокады (БЛНПГ) |
|---|---|
| Гипертония | Инфаркт |
| Митральный стеноз | Миокардит |
| Легочное сердце | Эндокардит |
| ИБС | Кардиосклероз атеросклеротического характера |
| Саркоидоз | Кардиомиопатия |
| Острый инфаркт сердечной мышцы | Кальциноз |
Стеноз аорты или другие аортальные пороки, а также коарктация аорты (сужение просвета аорты или его полное перекрытие) – частая причина развития двухпучковых блокад.
Причины БНПГ делят на 7 групп.
В 80% случаев неполная блокада правой ножки п Гиса обусловлена органическими поражениями миокарда. К ним относятся такие заболевания, как:
- Артериальная гипертензия.
- Ишемическая болезнь сердца.
- Кардиомиопатии.
- Легочное сердце и легочная гипертензия.
- Миокардиты.
- Пороки сердца (врожденные и приобретенные), и другие.
В результате структурной перестройки тканей миокарда происходит повреждение правой ножки, из-за чего импульс по ней проходит хуже. Она также может заместиться рубцовой тканью, которая неспособна проводить возбуждение; это особенно актуально в случае постинфарктного кардиосклероза и проксимального фиброза межжелудочковой перегородки.
Если частичная блокада правой ножки Гиса выявляется у молодого человека или у девушки, то в половине случаев причину этой патологии установить не удается, или же она не связана с поражением миокарда и проводящей системы сердца.
Классификация
Блокада ножек пучка Гиса бывает полная и неполная. Также выделяют интермиттирующую блокаду – на одной ленте ЭКГ чередуются участки блокады и нормального проведения, альтернирующую блокаду – наличие на ЭКГ сочетанной блокады правой и левой ножек, и постоянную.
Классифицируют БНПГ по разным признакам. Если рассматривать ее с позиции проводимости импульсов, то она бывает неполной, когда импульс замедляется, но все же проходит. Полной блокадой называют абсолютное прекращение передачи импульса.
Разделение по количеству непроводимых пучков:
- Однопучковая – чаще страдает правая ножка, но может исчезать проводимость только в левой или только в задней.
- Двухпучковая – охватывает ответвление левой; одну ветку левой и правую ножку.
- Трехпучковая – наблюдается неполная или полная блокада правой и левой ножки.
Классификация по типам развития:
- Интермиттирующая – во время проведения кардиограммы то появляется, то исчезает.
- Постоянная – прослеживается при исследовании постоянно.
- Переходящая – блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется время от времени.
- Альтернирующая. Для такой формы характерно проявления блокады то на правой, то на левой ножке.
| Деление по категориям | Виды | Описание |
|---|---|---|
| В соответствии со строением | Однопучковая | Проблемы с проводимостью по одному волокну, к примеру, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса либо отдельно правой ножки. |
| Двухпучковая | Дефект в одной ветви и ножке либо в обеих. | |
| Трехпучковая | Неправильно функционируют обе ножки. | |
| Относительно степени нарушения электропроводимости | Полная | При блокаде сердца 3 ст. импульсы вообще не доходят до желудочков, в результате сокращение последних урежается до 20–40 ударов в мин. |
| Неполная | Проблемы с прохождением импульсов только по одной ножке. Сокращение миокарда осуществляется в полном объеме благодаря неповрежденной ножке, но происходит с задержкой. Бывает неполная блокада правой ножки пучка Гиса 1 ст. либо левой. При неполной БНПГ 2 ст. до желудочков импульсы доходят частично. | |
| По характеру течения | Постоянная (необратимая) | Стойкие нарушения, не проходят ни при каких обстоятельствах. |
| Интермиттирующая | Изменения проводимости могут меняться в течение записи ЭКГ либо обнаруживаться не всегда. | |
| Альтернирующая | Чередование блокад разных ножек или ветвей. |
С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви.
Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви.
При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.
По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.
Т. о
, при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени.
Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд.
в мин.
Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).
Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ
Процесс возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ можно разделить на три стадии:
- Нормальная деполяризация межжелудочковой перегородки.
- Нормальная деполяризация ЛЖ.
- Отсроченное возбуждение ПЖ.
Стадии возбуждения желудочков при блокаде ПНПГ представлены на электрокардиограмме двухфазными комплексами в грудных отведениях:
- в отведении V1 – комплекс rSR’ с широким зубцом R’;
- в отведении V6 – комплекс qRS с широким зубцом S.
Первая стадия деполяризации желудочков в норме – возбуждение межжелудочковой перегородки. Сначала происходит возбуждение левой части перегородки по ЛНПГ. В норме при этом на электрокардиограмме видны небольшой перегородочный зубец r в отведении V1и небольшой зубец q в отведении V6.
Понятно, что блокада ПНПГ не должна влиять на перегородочную стадию возбуждения желудочков, поскольку её стимуляция зависит от ЛНПГ. Вторая стадия возбуждения желудочков – одновременная деполяризация ЛЖ и ПЖ.
Блокада ПНПГ также не должна затрагивать эту стадию, так как ЛЖ обычно электрически преобладает над правым, вызывая появление глубоких зубцов S в правых грудных отведениях и высоких зубцов R – в левых грудных отведениях.
Изменение комплекса QRS при блокаде ПНПГ – следствие удлинения времени, необходимого для возбуждения ПЖ. Это означает, что после полной деполяризации ЛЖ продолжается деполяризация ПЖ.
Отсроченная деполяризация ПЖ – третья стадия возбуждения желудочков. Электрические потенциалы в этой стадии направлены вправо и отражают медленное распространение волны деполяризации по ПЖ. По этой причине в правых грудных отведениях (например, в отведении V1) эта стадия возбуждения желудочков электрокардиографически проявляется в виде положительногоширокого зубца R.
Медленное распространение вправо отсроченных потенциалов деполяризации ПЖ приводит к образованию широкого отрицательного зубца S в левых грудных отведениях (например, в отведении V6). Если понимать механизм этих стадий, можно представить электрокардиограмму грудных отведений при блокаде ПНПГ.
Для отведения V1 характерен комплекс rSR’ с широким зубцом R’. В отведении V6 регистрируют комплекс QRS с широким зубцом S. Высокий широкий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий зубец S в левых отведениях также отражают медленное распространение отсроченных потенциалов деполяризации по ПЖ.
ЭКГ признаки
Характерные особенности ЭКГ при БПНПГ:
- В отведении V1 регистрируется ЭКГ типа rsR’ (rSR’), в некоторых случаях обе части зубца R’ отделяются друг от друга зазубриной (происхождение которой до конца не ясно), расположенной на его восходящем колене.
- В отведении V6 регистрируется ЭКГ типа qRS.
- Сегмент STV1 расположен ниже изолинии и зубец TV1 отрицательный.
- Сегмент STV6 приподнят и зубец TV6 положительный.
При БПНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек). Диагноз «блокада правой ножки пучка Гиса» ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях:
- В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR’ (может приобретать форму: rSR’, RSR’, RsR’, rR’, М-образный вид): зубец R’V1 как правило широкий и высокий (R’V1
