Лимфома Ходжкина причины симптомы и лечение болезни

Формы болезни Ходжкина

Что это такое – лимфома Ходжкина? Болезнь Ходжкина – редкая разновидность рака, которая поражает лимфатическую систему. Болезнь названа в честь так называемых клеток Ходжкина: клетки выявляются только у пациентов с лимфогранулематозом.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лимфома Ходжкина обозначается кодом C81.

В дополнение к сосудам лимфатическая система также включает в себя различные органы: костный мозг, вилочковую железу, селезенку, лимфатические узлы и миндалины. Лимфатические сосуды переносят лимфу из ткани в венозную систему. Между отдельными участками лимфатических сосудов расположены узлы, которые действуют как фильтры: в них собираются вырожденные лимфатические клетки.

Существует 2 группы лимфоидных клеток: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Оба типа образуются в костном мозге и созревают в различных лимфоидных органах. Нормальные В-лимфоциты образуют антитела, которые помогают организму бороться с вирусами и бактериями. Когда В-лимфоциты дегенерируют, развивается болезнь Ходжкина. Изменения в ядре клетки приводят к тому, что она начинает делиться быстрее, чем необходимо. Больные клетки собираются в лимфатических узлах, где они размножаются и вызывают отек.

Точные причины возникновения лимфомы Ходжкина пока не выявлены. Вирусная болезнь Эпштейна –Барра, которая вызывает железистую лихорадку, может увеличивать риск развития лимфомы Ходжкина. Вирус может быть обнаружен в клетках лимфомы у 50% пациентов.

Ученые также подозревают связь между болезнью Ходжкина и ВИЧ-инфекцией. Некоторые считают, что вирусы повышают восприимчивость клеток к внешним изменениям, что облегчает дегенерацию клеток и, следовательно, возникновение злокачественной гранулемы.

Ранняя химиотерапия или радиотерапия также значительно повышают риск возникновения лимфогранулематоза.

Поскольку различные вещества в табачном дыме могут также повредить геном клеток, существует корреляция между болезнью Ходжкина и курением.

Выделяют 5 форм злокачественной гранулемы. Лимфома Ходжкина подразделяется на классическую и лимфоцитарную форму.

5 вариантов лимфомы Ходжкина:

• нодулярный склероз, или склерозирующая узловая форма (около 50% случаев, с узелками и рубцами в лимфатическом узле);
• преобладание лимфоцитарных клеток (около 5-10% случаев);
• лимфоидное истощение (около 5-10% случаев);
• лимфоцитарная форма (менее 1% случаев);
• смешанно-клеточный вариант (около 30% случаев).

При болезни лимфома причины могут быть разнообразны, в зависимости от вида новообразования. В большинстве случаев, точных причин лимфомы, по которым могут возникнуть онкологические нарушения, выяснить не удается, однако есть некоторые факторы, вместе или по отдельности провоцирующие злокачественное перерождение клеток. Некоторые виды новообразований возникают из-за воздействия на организм вирусных (реже бактериальных) инфекций:

• вирус Эпштейна-Барра;
• вирус Т-клеточного лейкоза;
• вирус герпеса восьмого типа;
• гепатит C;
• ВИЧ.

В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах, например, занимающиеся химической промышленностью, так как канцерогены и мутагенные вещества способствуют развитию патологии. Помимо этого заболеванию подвержены люди, бесконтрольно принимающие цитостатические препараты, а также прошедшие ионизирующее облучение при лучевой терапии других онкологий, таких как рак легких, рак головного мозга, рак кишечника и др. Не исключено воздействие и других факторов:

• длительного приема препаратов, которые угнетают иммунную систему, например, после пересадки донорских органов;
• генетических заболеваний (врожденная телеангиэктазия, синдром Клайнфельта и т.д.);
• аутоиммунных патологий – системной красной волчанки, трофических язв, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена.

Есть еще масса факторов, которые имеют большое значение в вопросе о причинах возникновения лимфомы у взрослых и детей.

Существует несколько теорий, объясняющих развитие лимфом вообще и в частности лимфомы Ходжкина. Все-таки точной картины причин и следствий в отношении развития лимфогранулематоза в медицинской науке еще не имеется. Хотя все онкологи ссылаются на генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Однако механизм «запуска» не известен.

Основным фактором, стимулирующим развитие заболевания, все же считается вирус Эпштейна-Барра, который, согласно статистике, имеется у большинства больных. Хотя вполне вероятно, что это аутоиммунные проблемы или мононуклеоз. Многие считают, что провоцирует болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) сильное и продолжительное воздействие на человека токсических веществ и плохой экологии.

На исследование этого вопроса нужно еще затратить много времени и средств, но пока исследователи больше уделяют внимания лечению.

Для уточнения формы заболевания важно сделать детальный анализ состава крови. Форм лимфогранулематоза несколько. Многоядерные патологические клетки являются субстратом опухоли, и если они обнаружены, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) почти на 100% подтверждается.

1) Классическая форма. К ней относятся следующие подтипы:

• узелковая форма;
• смешанно-клеточная;
• с малым количеством лимфоцитов (лимфоидное истощение).

2) Форма лимфогранулематоза, значительно обогащенная лимфоцитами.

В зависимости от того, какая форма лимфогранулематоза, врач будет планировать лечение и составлять прогнозы. Наиболее опасной считается форма с малым количеством лимфоцитов.

Описываемый диагноз классифицируется как злокачественное заболевание, но не относится к онкологии и не считается раком. Болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз – это наличие в тканях специфических гигантских частиц, клеток Рид-Березовского-Штернберга. Они поражают узлы и нарушают функционирование иммунной системы, нормальный обмен веществ и ухудшают выведение токсинов.

Болезнь Ходжкина имеет сложные механизмы развития, которые продолжают исследоваться. В лимфатических узлах появляются гигантские многоядерные (от 2-х и более) клетки. Они формируют гранулемы совместно с другими частицами:

• поликлональными Т-лимфоцитами;
• эозинофилами;
• плазматическими клетками;
• тканевыми гистиоцитами.

Постепенно лимфома Ходжкина распространяется на соседние узлы и начинает метастазировать. Опухолевые клетки разносятся по организму посредством биологических жидкостей по сосудам. Они внедряются в любые органические структуры, где есть лимфоидная ткань, нарушая их работу:

• костный мозг;
• почки;
• легкие;
• желудочно-кишечный тракт;
• печень.

Классификация злокачественной болезни выполняется по нескольким критериям. Классическая лимфома Ходжкина может поражать весь организм с проникновением в кожу, селезенку, легкие, печень и желудок. В таких случаях патология считается генерализованной. Также существует изолированная лимфома (локализованная) Ходжкина. Злокачественные клетки сосредоточены только в одной группе узлов. В зависимости от их расположения отличают следующие типы заболевания:

• желудочно-кишечный;
• костный;
• периферический;
• кожный;
• медиастинальный;
• абдоминальный;
• легочный;
• нервный.

По распространенности опухоли выделяют 4 стадии лимфомы Ходжкина. В зависимости от скорости прогрессирования и течения процесса дифференцируют острую и хроническую болезнь. На основании морфологических признаков и гистологии существует 4 формы лимфогранулематоза:

• нодулярно-склеротическая;
• смешанно-клеточная;
• лимфогистиоцитарная;
• подавляющая (истощение).

Пока точно не выяснено, почему у некоторых людей начинается представленное заболевание. Согласно трем основным теориям лимфома Ходжкина причины может иметь следующие:

1. Вирус. В 20-60% биопсий лимфогранулематоз сочетается с инфекционным мононуклеозом. Часто обнаруживаются антитела к вирусу Эпштейна-Барр. Есть вероятность, что влияние оказывают и другие виды инфекций, включая ВИЧ.
2. Иммунные нарушения. Лимфома Ходжкина предположительно возникает на фоне нарушения баланса между количеством Т-хелперов и Т-супрессоров.
3. Наследственность. Встречаются семейные случаи заболеваемости лимфогранулематозом, идентифицированы его некоторые генетические маркеры.

Альтернативные причины:

• ионизирующее излучение;
• токсические вещества;
• прием определенных лекарств и другие.

Лимфогранулематоз – диагностика

Заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет 2,8 на 100 000 населения в США и 2,3 — в России. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 (данные РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН). Среди молодых больных преобладают женщины, а среди больных старших возрастных групп больше мужчин.

Кроме того, независимо от пола в молодом возрасте чаше выявляется вариант «нодулярный склероз». Несмотря на то, что описаны отдельные случаи заболевания лимфомой Ходжкина в одной семье, реально высокий риск (99-кратный по сравнению с популяцией) имеет лишь второй из монозиготных близнецов молодого возраста, если первый болен лимфомой Ходжкина. Это свидетельствует о том, что только некоторые семейные случаи лимфомы Ходжкина могут быть обусловлены генетически.

В 1971 г. A.S.Evans, а затем в конце 1980-х годов N.Mueller выявили зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы Ходжкина. Они показали, что риск возникновения лимфомы Ходжкина среди перенесших инфекционный мононуклеоз, т.е. инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, в 3 раза выше по сравнению с неинфицированной популяцией.

В 1997 г. группой немецких ученых во главе с проф. V.Diehl была выдвинута гипотеза патогенеза лимфомы Ходжкина, согласно которой клетки Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга в 80% случаев происходят из зрелых, медленно пролиферирующих В-лимфоцитов терминального (зародышевого) центра фолликулов лимфатического узла, а в 2-5% являются дериватами (потомками) Т-клеточной линии цитотоксических лимфоцитов.

По современным взглядам на патогенез классической лимфомы Ходжкина, предполагается, что в большинстве случаев клетки Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга являются результатом моноклональной пролиферации зрелых В-лимфоцитов терминального центра лимфатического узла, которые утратили способность экспрессировать иммуноглобулин и, избежав апоптоза, получили возможность неконтролируемой пролиферации.

Лимфома Ходжкина сопровождается угнетением Т-клеточного иммунитета. Наиболее часто больные лимфомой Ходжкина подвержены различным вирусным инфекциям, в первую очередь герпетическим — у 16% развивается herpes zoster, который протекает гораздо тяжелее, чем у здоровых людей, часто рецидивирует и при профессировании лимфомы Ходжкина имеет тенденцию к развитию некротических и генерализованных форм, в 5% случаев наблюдается сочетание лимфомы Ходжкина с туберкулезом.

На сегодняшний день ученые выделают такие причины (факторы) возникновения лимфомы Ходжкина:

1. Генетическая предрасположенность к лимфогранулематозу, наследственность
2. Вирус Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз)
3. Вирус Иммунодефицита Человека (Синдром приобретенного иммунодефицита)
4. Воздействие химических веществ и канцерогенов на организм

Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается исключительно морфологически и считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Березовского-Рид-Штернберга. Цитологическое исследование крайне необходимо на первом этапе диагностики для выработки плана обследования, но одного цитологического исследования абсолютно недостаточно для выбора программы лечения.

Для адекватного гистологического исследования лимфатический узел должен быть доставлен в лабораторию целиком, так как для полноценной диагностики морфологу необходимо исследовать структуру всего узла — нередки случаи с частичным поражением опухолью лимфатического узла. В сложных случаях необходимо прибегнуть к иммуноморфологическому исследованию.

Первая современная Международная морфологическая классификация лимфомы Ходжкина была предложена R.J.Lukes, J.J.Butler, E.D.Hicks в 1966 г.

В последней классификации лимфом (ВОЗ, 2001) выделена «классическая форма болезни Ходжкина» и оставлено классическое разделение на 4 варианта.

Все эти варианты имеют классическую морфологическую картину и одинаковый иммунологический фенотип; в большинстве случаев выявляется экспрессия сигнальных для лимфомы Ходжкина маркеров CDI5 и CD30 при отсутствии экспрессии CD45 и отсутствии или слабой экспрессии отдельными клетками CD20.

Морфологическим субстратом лимфомы Ходжкина являются диагностические клетки Березовского-Рид-Штернберга (Березовского-Штернберга), которые редко разбросаны среди лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов и плазматических клеток; встречаются единичные крупные одноядерные клетки Ходжкина. Лимфома Ходжкина уникальна тем, что опухолевые клетки составляют меньшинство клеточной популяции, в то время как большинство составляют нормальные клетки воспаления. Клетки Березовского-Рид-Штернберга — это крупные, чаще двуядерные (или многоядерные) клетки, ядра которых содержат крупную эозинофильную нуклеолу.

Наиболее часто встречается нодулярный склероз: у молодых больных и чаще у женщин. При этом варианте преобладают локализованные стадии с поражением лимфатических узлов только выше диафрагмы.Смешанноклеточный вариант — второй по частоте и встречается преимущественно в старшей возрастной группе. Этот вариант имеет классическую морфологическую картину, при которой рисунок лимфатического узла стерт, а опухолевые клетки Березовского-Штернберга-Рид и клетки Ходжкина редко разбросаны среди лимфоцитов, эозинофилов и гистиоцитов.

Богатый лимфоцитами вариант классической лимфомы Ходжкина встречается приблизительно у 10-15% больных. При гистологическом исследовании в лимфатическом узле среди реактивных клеток преобладают малые лимфоциты, а клетки Штернберга-Рид и Ходжкина немногочисленны. Этот вариант лимфомы Ходжкина имеет наиболее благоприятное течение, и 15-летняя выживаемость больных достигает 90%.

Вариант лимфоидного истощения также наблюдается редко: среди диффузного фиброза находятся небольшие скопления клеток, в которых преобладают опухолевые клетки Березовского-Штернберга-Рид. Вариант имеет неблагоприятное течение.

В классификации ВОЗ (2001) дополнительно выделен вариант «нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина», при котором морфологическая картина по клеточному составу сходна с лимфомой Ходжкина, но который имеет иной иммунологический фенотип — маркеры CD15 и CD30 отсутствуют, но CD20 — положителен на большинстве клеток.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с другими крупноклеточными лимфомами, как В-, так и Т-клеточными, а также с неспецифическими лимфаденопатиями, и во всех сомнительных случаях необходимо прибегать к иммуноморфологическому исследованию.

Основное

Как показано выше, заболевание возникает исключительно в лимфатических узлах и на первых этапах распространяется лимфогенным путем, преимущественно в сопредельные лимфатические коллекторы. Лишь позже происходит гематогенная диссеминация. Увеличенные лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, крайне редко спаяны с кожей и безболезненны.

, и лишь у 10% — поражение только ниже диафрагмы. Кольцо Вальдейера, околоушные, затылочные и локтевые лимфатические узлы поражаются крайне редко, и в этих случаях всегда требуется уточнение диагноза для исключения других лимфом. Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов отмечается у 15% больных.

При значительном увеличении медиастинальных лимфатических узлов иногда отмечается сухой кашель. Однако боли в груди и синдром сдавления верхней полой вены возникают редко и только при очень больших размерах лимфатических узлов средостения. Большие конгломераты лимфатических узлов в средостении могут сопровождаться прорастанием в плевру, легочную ткань, перикард, трахею и бронхи, в пищевод, грудину и мягкие ткани передней грудной стенки.

Нередко возникает плеврит и реже — перикардит. Диагностические клетки Березовского-Штернберга-Рид при цитологическом исследовании плевральной жидкости обнаруживаются редко. Значительное увеличение забрюшинных лимфатических узлов сопровождается болями в пояснице. Боли чаще возникают ночью и несколько уменьшаются в положении больного на корточках.

(20-30%). Аускультативная картина, как правило, крайне скудная. Клетки Березовского-Штернберга-Рид в мокроте обнаруживаются очень редко. Поражение легочной ткани носит как очаговый, так и инфильтративный характер, иногда с распадом и образованием полостей. Выявление полостей распада всегда требует исключения присоединения вторичной инфекции — туберкулеза, актиномикоза и бактериальной пневмонии.

В абсолютном большинстве случаев изменения в легочной ткани выявляются у больных с увеличенными лимфатическими узлами средостения и могут сочетаться с поражением плевры. Реже обнаруживаются метастазы в кости (14-20%). Основными локализациями являются позвонки, грудина (почти всегда прорастание из лимфатических узлов средостения), ребра, кости таза. Трубчатые кости поражаются редко. Обычно боли в костях возникают за 3-6 мес. до выявления литических очагов на рентгенограммах.

Распространенность заболевания

Стадия – это этап развития опухолевого новообразования. Все стадии лимфомы обладают специфическими характеристиками, которые обозначают, какой возраст имеет новообразование, насколько распространился опухолевый процесс и на какую степень поражен организм. Определение стадии помогает докторам подобрать оптимальную тактику терапии и составить прогноз на жизнь пациента. Всего у болезни есть четыре стадии.

1. Первая стадия является начальной. Во время нее поражается один лимфоузел (реже несколько, расположенных в одной зоне, к примеру, шейные или паховые лимфатические узлы). Также опухоль, которая поразила один орган и не затронула лимфоузлы, относится к первой стадии. Такие опухоли локальные, они не метастазируют в другие системы, ткани и органы человека.
2. При 2 стадии опухолевый процесс поражает два или больше лимфоузла, находящихся на одной стороне от диафрагмы, которой врачи «разделяют» тело человека на две половины по горизонтали. На данном этапе начинает более ярко проявляться клиническая картина, заставляющая человека обратиться к доктору и пройти обследование.
3. При лимфоме 3 стадии онкопроцес поражает два и больше лимфоузла, которые находятся по разные стороны от диафрагмы. Также возможен вариант поражения нескольких лимфатических узлов и одного органа, либо участка ткани. 3 стадия характеризуется выраженной симптоматикой.
4. Лимфома 4 стадии является диссеминированной опухолью, то есть такой, которая массово распространилась по организму. О последней и самой тяжелой степени можно говорить при поражении опухолью нескольких органов, находящихся далеко от первичного места возникновения онкологического процесса.

Лимфома Ходжкина возникает с частотой 1-3 случая на 100 000 человек в год. В общей сложности около 2200 человек в России заболели лимфогранулематозом в 2015 году. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Болезнь может возникать в любом возрасте. Лимфома Ходжкина, хотя и редкая по сравнению с большинством других видов рака, является одним из наиболее распространенных видов рака у молодых людей.

Что касается стадий лимфогранулематоза, то различают 4 стадии, как при раке. Снова возникает вопрос: «Лимфогранулематоз — это рак или нет?». В принципе, это практически рак лимфоидной ткани, и многие врачи просто игнорируют различия.

Каким бывает лимфогранулематоз? Стадии выделяют такие:

1. Локальная стадия, когда увеличена лишь одна группа узлов (или две группы).
2. Регионарная — вовлечены несколько лимфатических узелков до диафрагмы.
3. Генерализованная — узлы поражены по обеим сторонам диафрагмы.
4. Диссеминированная. Последняя и самая тяжелая стадия, когда в патологический процесс вовлечены другие органы и системы: селезенка, печень.

Стадия лимфомы определяется после проведенного ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Патологические клетки Рид-Штернберга быстро распространяются с кровью на другие группы лимфоузлов. Очень важно именно на 1 или 2 стадии распознать лимфому и немедленно провести химиотерапию, а затем и радиотерапию. Это замедляет рост и распространение аномальных клеток.

Симптомы лимфогранулематоза

Какие же можно назвать отличия?

• Прогноз при лечении болезни Ходжкина благоприятен. Если находят патологию на 1 стадии, и нет иных сопутствующих заболеваний, то лимфома излечима.
• Локализованной опухоли, характерной для рака нет.
• Клетки рака«съедают» здоровые клетки. В случае лимфогранулематоза этого нет.
• Рак начинается с трансформации клеток соединительной ткани. При лимфоме нарушается развитие ткани иного характера (лимфоидной ткани).

Однако так же, как и рак, болезнь Ходжкина приводит при отсутствии лечения к смерти. Лимфома распространяется по организму и способна привести к поражению иных органов. На 3 и 4 стадии опухоль уже большая и поражены все лимфоузлы в организме: под мышками, в груди, паху. А лечение также заключается в облучении.

Симптомы следующие:

1. Без особых причин (нет ни инфекции, ни температуры) увеличиваются лимфоузлы. При пальпации не возникает боли.
2. Отдышка из-за распространения болезни в область средостения. Увеличенные лимфоузлы в грудной области сдавливают легкие.
3. Сильнейшее ночное потение.
4. Быстрая потеря веса. Человек «исчезает» на глазах.
5. Возможно появление болей в животе.
6. Часть больных (30–35%) жалуется на ужасный зуд кожи.
7. Слабость и температура.Обычно до 38⁰ С.
8. Когда увеличивается в размерах селезенка со временем, то больной ощущает тяжесть в подреберье слева.

Пациентам обычно неважно как классифицируется их болезнь, однако их беспокоит процент выживаемости. Вопрос о том, лимфогранулематоз — это рак или нет, больше медицинского характера. Людям, не связанным с медициной, важно знать основные признаки лимфогранулематоза и понимать, что заболевание на самом деле серьезное и может привести к летальному исходу.

• увеличенная скорость оседания эритроцитов;
• дефицит лимфоцитов;
• пониженное количество красных клеток и гемоглобина.

Уточнение диагноза предполагает не только забор биоптата и анализ крови, при лимфогранулематозе назначаются такие лабораторные и инструментальные исследования:

• проба Кумбса;
• гемограмма (полная);
• функциональные тесты печени;
• миелограмма и биопсия костного мозга;
• рентгенография грудины в 2-х проекциях;
• компьютерная томография;
• торакотомия;
• спленэктомия;
• лапаротомия;
• биопсия лимфоузлов средостения;
• сцинтиграфия с галлием;
• иммунология;
• радионуклидное сканирование;
• ангиография с контрастированием;
• ультразвуковые исследования внутренних органов и другие.

Симптомы лимфогранулематоза

Симптомы лимфомы зависят от локализации и стадии лимфомы. Изначально больной может не замечать признаков лимфомы, так как на раннем этапе она может проявляться незначительными симптомами, например, температурой, кожными высыпаниями, другими незначительными изменениями кожи, что больной может принять за ОРВИ, аллергию и иные болезни. Увеличение лимфоузлов при лимфоме тоже начинается не сразу.

Первые признаки могут появиться на второй стадии. Это:

• снижение массы тела;
• чувство слабости;
• зуд на коже;
• болезненные ощущения;
• усиленная потливость и другие признаки заболевания в зависимости от локализации опухоли.

При первых симптомах лимфомы необходимо как можно скорее обследоваться.

• А – отсутствие признаков;
• В – похудение, лихорадка, повышенная потливость (наблюдается один или более симптомов);
• Е – гигантские клетки в соседних органах;
• S – поражена селезенка;
• Х – очень крупные размеры объемного образования.

Данный этап злокачественного процесса характеризуется ограниченным ростом многоядерных опухолевых клеток. Лимфома Ходжкина локализуется в узлах только одной группы или каком-то отдельном органе. На 1 стадии признаки могут отсутствовать или быть малозаметными, ассоциироваться с другими патологиями. Ранний лимфогранулематоз симптомы включает следующие:

• беспричинное похудение;
• ощутимая слабость;
• потливость по ночам;
• кожный зуд (периодически);
• увеличение лимфоузлов в одном участке.

Прогрессирование болезни сопровождается распространением клеток Рид-Березовского-Штернберга. Лимфогранулематоз стадии 2 обнаруживается в нескольких группах узлов по одну сторону диафрагмы. Иногда к патологическому процессу подключается какой-то орган в этой же плоскости. Симптомы заболевания могут быть такими:

• лихорадка с пиками до 39 градусов;
• увеличение лимфатических узлов в районе средостения;
• одышка;
• сухой навязчивый кашель;
• дисфагия.

Есть несколько вариантов тяжести рассматриваемого этапа, зависящие от локализации и распространенности опухолевых клеток:

• поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;
• патологическому процессу подвержен какой-то орган;
• повреждена селезенка.

Лимфома Ходжкина этой стадии классифицируется на 2 подгруппы в соответствии с расположением измененных органических структур:

• верхняя часть брюшной полости;
• зона таза и линия вдоль аорты.

Признаки лимфомы Ходжкина в описываемом случае могут включать все перечисленные выше и дополнительные симптомы:

• пневмония;
• синдром верхней полой вены;
• экссудативный плеврит;
• лихорадка Пеля-Эбштайна;
• спленомегалия;
• боли в пояснице и спине на фоне сдавливания нервных корешков;
• токсоплазмоз;
• вирусные, грибковые и бактериальные инфекции;
• генерализованный кожный зуд;
• криптококковый менингит;
• асцит;
• отеки конечностей.

Помимо узлов поражается костная ткань и большинство внутренних органов:

• костный мозг;
• кишечник;
• печень;
• селезенка;
• почки;
• яичники;
• глаза;
• матка;
• щитовидная и молочные железы;
• миндалины и другие.

Признаки лимфогранулематоза в данной ситуации соответствуют тяжести и локализации опухолевого процесса:

• вертебралгии;
• деструкция тел позвонков;
• оссалгии;
• кишечные кровотечения;
• абдоминальные боли;
• тромбоцито- и лейкопении;
• анемии;
• перитонит;
• изъязвления слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта;
• перфорация стенок кишки;
• гепатомегалия;
• склероз кровеносных сосудов;
• воспаления детородных органов;
• сильные гормональные сбои;
• бесплодие;
• почечная недостаточность и другие.

• Лимфоаденопатия, или увеличение лимфатических узлов. Довольно часть встречаются ситуации, когда первыми симптомами лимфомы является безболезненное увеличение лимфатических узлов. При этом пациент обращается к врачу и диагноз устанавливается довольно быстро. Однако бывают случаи, когда лимфоаденопатия затрагивает внутренние лимфатические узлы, которые не доступны пальпации или осмотру. Их можно обнаружить только с помощью УЗИ, КТ или МРТ и тогда этот признак может и не быть обнаружен.
• В-симптомы — это триада симптомов, которая является наиболее специфическим признаком лимфомы. Сюда относят ночную потливость (потливость может быть выражена очень сильно, вплоть до того, что больной просыпается на мокрой от пота подушке), необъяснимую потерю веса и повышение температуры, не связанное с инфекционным заболеванием.
• Симптомы, которые развиваются, когда лимфома выходит за пределы лимфатической системы и распространяется на внутренние органы. При вовлечении ЦНС, это могут быть головные боли, рвота, изменение зрения. Если вовлечены в процесс легкие — кашель, одышка. Таким образом, симптоматика будет зависеть от того, какие органы или системы поражены.

Первым признаком злокачественной гранулемы в большинстве случаев является грубая и безболезненная лимфаденопатия. В 70% случаев увеличиваются лимфатические узлы шеи. У 1/3 пациентов с лимфомой Ходжкина увеличиваются лимфоузлы за грудиной, что может привести к симптомам нарушенного дыхания, ощущению давления в груди и постоянному кашлю.

Если затронуты только отдельные лимфатические узлы в верхней или нижней части живота, может возникать боль в животе или диарея. После употребления алкоголя увеличенные лимфоузлы могут вызвать боль в спине; состояние возникает очень редко, но относительно характерно для лимфомы Ходжкина.

Примерно у 1/3 пациентов возникают дополнительные неспецифические общие симптомы – усталость, слабость и сильный зуд по всему телу. Особое внимание следует уделить присутствию или отсутствию так называемых B-признаков при сборе анамнеза, поскольку они оказывают непосредственное влияние на постановку диагноза и, следовательно, на терапию.

Симптоматика лимфосаркомы включает следующие признаки:

• сильная ночная потливость;
• потеря веса более чем на 10% от исходной массы тела за последние 6 месяцев;
• лихорадка более 38 градусов по Цельсию, которая не вызвана инфекционными заболеваниями;
• кашель и другие неспецифические проявления.

При увеличении количества опухолевых клеток в лимфоузлах нарушается деятельность иммунной системы: это может привести к возникновению бактериальных, вирусных или грибковых инфекций. Если заболевание распространилось за пределы лимфоузлов в другие органы – кости или печень – это может увеличить частоту переломов костей. Поражение костного мозга может привести к изменениям в картине крови, что также является признаком распространившейся лимфомы Ходжкина.

Диагностика

Установить правильный диагноз помогают анализы крови, биопсия лимфоузла (проводят разными способами: при помощи иглы, удаляя лимфоузел целиком или его часть). В некоторых случаях требуется биопсия красного костного мозга.

Обнаружить очаги можно с помощью КТ, МРТ, ультразвукового исследования, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Если у вас диагностировали или заподозрили лимфому, в Европейской онкологической клинике вы получите грамотную медицинскую помощь. У нас работает слаженная команда врачей, в составе которой есть опытные онкогематологи. Мы используем только те современные методы лечения, которые рекомендованы международными врачебными сообществами.

Мы применяем препараты, купленные непосредственно у фармкомпаний. Мы отвечаем за качество лечения. Мы оказываем медицинские услуги на уровне ведущих европейских онкологических клиник, при этом цены на лечение лимфомы Ходжкина и других видов лимфом в Европейской онкологической клинике существенно ниже, чем за границей.

Симптомы лимфомы, выявленные человеком на любом сроке заболевания, должны послужить поводом, чтобы обратиться к врачу и пройти обследование. Если диагностировать лимфому на раннем этапе развития, то у больного больше шансов на выздоровление. Диагностика лимфомы включает детальный сбор анамнеза, жалоб человека, внешний осмотр и дополнительные исследования.

Во время осмотра доктор обращает внимание на кожу пациента, под которой можно заметить уплотнения и узлы. С помощью пальпации определяется состояние лимфатических узлов – насколько они увеличены, имеют ли спайку друг с другом и окружающими тканями, отмечается ли прощупывание болью, сколько лимфоузлов поражено.

• на затылке;
• под нижней челюстью;
• на шее;
• под ключицами;
• в подмышечных впадинах;
• в локтевых сгибах;
• в паху;
• под коленом;
• в области бедер.

Кроме этих манипуляций, проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

1. Биохимическое исследование;
2. Общий анализ крови;
3. Рентгенография;
4. Анализы на онкомаркер бета2-микробулин;
5. Ультразвуковое исследование внутренних органов;
6. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Во время диагностики лимфомы, которая поразила внутренний орган, проводится биопсия для забора ткани на гистологическое исследование.

Диагностические меры при лимфогранулематозе:

• сбор анамнеза;
• физический осмотр пациента;
• лабораторные анализы (анализ крови);
• инструментальные исследования (КТ, УЗИ, ПЭТ, рентгенография).

Вначале врач задает пациенту вопросы относительно образа жизни и ранее существовавших заболеваний, чтобы определить факторы риска. Если подозревается злокачественная лимфома, врач уточняет симптомы.

В ходе физического осмотра врач осматривает лимфоузлы пациента. Важно провести обследование печени и селезенки, потому что эти органы часто поражаются болезнью.

Лабораторное исследование крови также имеет важное значение для определения стадии заболевания.

У пациентов в анализах крови при выраженной лимфоме Ходжкина наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов и С-реактивный белок – основные признаки воспаления. Также наблюдается абсолютный дефицит лимфоцитов (до {amp}lt;1000/мкл), а в 1/3 случаев – эозинофилия. При выраженной степени лимфомы Ходжкина и чаще всего на 4 стадии выявляется анемия (снижение количества эритроцитов) и тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов).

Компьютерная томография (КТ) помогает с высокой точностью выявить злокачественную гранулему. Компьютеры объединяют отдельные изображения в одно. КТ помогает визуализировать мягкие ткани и выявить злокачественные новообразования.

Ультразвуковое исследование является стандартом в диагностике лимфомы Ходжкина, поскольку позволяет визуализировать органы брюшной полости и мягкие ткани. В отличие от обычной рентгенографии или КТ, в УЗИ для диагностирования не используют рентгеновские лучи.

Сердце и легкие можно оценить с помощью стандартной рентгенографии грудной клетки. Обширное поражение легких, выпоты и крупные средостенные опухоли можно увидеть на рентгенограмме. Для более детальной оценки степени опухоли в грудной клетке необходима компьютерная томография.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой исследование методом поперечных срезов. ПЭТ визуализирует не отдельные органы, а метаболизм различных тканей. В позитронно-эмиссионной томографии для визуализации метаболизма тканей используют фтордезоксиглюкозу (специальный сахар с очень низким содержанием радиоактивного фтора), который вводится пациенту в вену. Фтордезоксиглюкоза расщепляется в организме до «безвредных» метаболитов почти точно так же, как обычный сахар.

Клетки с быстрым метаболизмом – опухолевые клетки – обычно потребляют больше глюкозы, что можно хорошо увидеть на позитронно-эмиссионной томографии. Исследование позволяет отличить здоровую ткань от злокачественной. В зависимости от концепции лечения, ПЭТ может использоваться для контроля химиотерапии. Клинические исследования продемонстрировали высокую ценность ПЭТ в контроле терапии женщин во время беременности при лимфоме Ходжкина и других осложнениях.

Как правильно поставить диагноз? Лимфогранулематоз не определяется лишь по внешним признакам. Врачам важно опознать стадию заболевания и вид лимфомы. Чтобы точно диагностировать форму, нужно провести очень много анализов.

Конечно, опытный врач не ошибется, ему сообщат о том, что у пациента лимфогранулематоз, симптомы. Анализ крови все же тоже важен. Кроме анализа крови проводятся следующие процедуры:

• МРТ.
• Биопсия.
• На 4 стадии рекомендуют проводить трепанобиопсию.
• Обязательно прощупывают лимфоузлы на шее и рядом с ключицами. Если есть лимфома, они будут увеличены. Однако боли человек обычно не испытывает.
• Рентген позволяет увидеть увеличение лимфоузлов в области средостения. Это тоже особый признак лимфомы.

Увеличенные лимфоузлы сдавливают вены и артерии, из-за этого у многих больных отчетливо видны оттеки. Обязательно исследуется обмен веществ. Кашель, вместе с отдышкой и сильно воспаленные узлы под мышками — все это косвенно указывает на лимфогранулематоз.

Диагностика все же должна базироваться на данных биопсии и анализов крови больного. Биохимический анализ крови показывает обычно повышенный уровень билирубина, ферментов печени, глобулинов. У больного будет выявлена анемия и тромбоцитопения на поздних стадиях.

Как лечится лимфогранулематоз? Лечение становится все более эффективным. По сравнению с последними десятилетиями XX века, прогресс в излечении этой болезни налицо: 90% случаев и более проживают рубеж 5-ти лет и, находясь на стационарном лечении, полностью вылечиваются. Сегодня в мировой практике применяются такие методы лечения:

• терапия антителами;
• биологическая терапия;
• спленэктомия;
• трансплантация стволовых клеток;
• радиоитерапия;
• хирургия;
• лечение стероидами.

Среди цитостатиков медики могут назначать: «Эмбихин», «Циклофосфан», «Натулан», «Преднизолон». Эти препараты применяются на протяжении длительного периода.

А радиотерапия почти всегда улучшает состояние больного. Практически все пациенты проходят через эту процедуру.

Однако не все эти методы используются для лечения. Личный лечащий врач должен разработать его план. Некоторые ограничиваются только химиотерапией и препаратами. Другие предпочитают лечение стероидами. Все зависит от возраста больного и его текущего состояния.

1. Сбор анамнеза, уточняющий наличие у больного симптомов интоксикации (лихорадки, профузных потов, похудания).
2. Тщательный осмотр больного, включая пальпацию всех периферических лимфатических узлов (в том числе и подключичных, локтевых и подколенных), пальпацию брюшной полости, включая печень, селезенку и область забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов.
3. Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием. Цитологическое исследование крайне важно, так как позволяет определить пораженный лимфатический узел, необходимый для адекватной биопсии, и составить план обследования.
4. Адекватная биопсия пораженного лимфатического узла с последующим морфологическим, а в спорных случаях с иммунофенотипическим исследованием является обязательной для установления диагноза лимфомы Ходжкина. При изолированном увеличении медиастинальных или внутрибрюшных лимфатических узлов необходимо прибегать к парастернальной медиастинотомии или лапаротомии соответственно. В последние годы в ряде клиник с этой целью стали применять методы эндоскопической хирургии. Следует помнить, что никаких клинических критериев для установления диагноза лимфомы Ходжкина не существует, поэтому гистологическая верификация обязательна у всех больных с подозрением на лимфому Ходжкина.
5. Из лабораторных тестов обязательными являются: полный клинический анализ крови с исследованием числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина, тромбоцитов и СОЭ; из биохимических проб — исследование уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, показателей функции печени и почек.
6. Обязательна для всех больных рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При отсутствии изменений на рентгенограммах обязательна КТ грудной клетки, которая позволяет выявить медиастинальные лимфатические узлы, невидимые на стандартных рентгенограммах. КТ грудной клетки также необходима и при массивном поражении лимфатических узлов средостения для выявления мелких очагов в легочной ткани и прорастания в мягкие ткани грудной клетки, грудину, плевру и перикард. Флюорография не дает полноценной картины изменений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и не может считаться адекватным методом диагностики для больных лимфомой Ходжкина.
7. УЗИ печени, селезенки, забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов, почек помогает исключить (или подтвердить) поражение этих органов. В сомнительных случаях показана КТ брюшной полости. Целесообразно также проведение УЗИ тех зон расположения периферических лимфатических узлов, которые при пальпации кажутся сомнительными. Особенно это касается лимфатических узлов в подключичных областях, трудных для пальпации, а также щитовидной железы.
8. Методы радионуклидной диагностики позволяют выявить субклиническое поражение костной системы. Все зоны патологического накопления индикатора, особенно если они совпадают с жалобами больного на боли в костях, требуют рентгенографического подтверждения. Сцинтиграфия лимфатических узлов с цитратом галлия 64Ga) — ценный метод для подтверждения поражения лимфатических узлов, однако наибольшее значение этот метод имеет при окончании лечения. У больных с исходно большими размерами средостения накопление индикатора в остаточных медиастинальных лимфатических узлах указывает на высокую степень риска раннего рецидива.
9. Трепанобиопсия подвздошной кости (желательно билатеральная) — обязательная процедура, так как является единственным методом, подтверждающим или исключающим специфическое поражение костного мозга.

Классификация

Современная клиническая классификация лимфомы Ходжкина учитывает распространение опухоли и сопутствующую симптоматику. Классификация Анн-Арбор:

• I стадия: поражение одной лимфатической области или одного органа вне лимфатической системы;
• I стадия: вовлечение двух или более областей лимфоузлов на одной стороне диафрагмы или поражение одного органа вне лимфатической системы с (без) поражением других лимфоузлов;
• III стадия: на третьей стадии наблюдается вовлечение 2-3 или более областей лимфоузлов или органов вне лимфатической системы с обеих сторон диафрагмы;
• IV стадия: нелокализованное, диффузное или обширное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с вовлечением лимфоидной ткани или без нее.

Стадии подразделяются в зависимости от отсутствия (А) или наличия общих симптомов (В):

• лихорадка {amp}gt;38,0 C;
• ночная потливость;
• быстрое уменьшение массы тела.

При мелкоклеточной лимфоме поражаются мелкие клетки лимфатической ткани, при крупноклеточной – крупные. Классификация лимфом в зависимости от степени агрессивности:

1. Индолентная (вялая) – прогноз на жизнь несколько лет;
2. Агрессивная – прогноз несколько недель;
3. Высокоагрессивная – несколько дней.

Разновидностей патологии в зависимости от места расположения лимфатической системы или органа, который она поразила, много. Бывает:

• лимфома почки;
• лимфома молочной железы (груди);
• лимфома костного мозга;
• первичная лимфома ЦНС (центральной нервной системы).

Опухоль может локализоваться в брюшной полости, на шее, на ногах, в разных отделах позвоночника. Опухоль в лимфоузлах шеи считается самой распространенной. Бывает лимфома в крови, в области легкого, сердца, селезенки. Часто встречаются мозговые поражения. При постановке диагноза лимфомой серой зоны называется болезнь, когда по тем или иным причинам не удается выяснить первичный очаг поражения.

Самая легкая разновидность неходжкинской лимфомы. Обладая низкой злокачественностью, этот вид опухолей, все-таки, является опасным из-за длительного бессимптомного течения. Чуть позже начинают увеличиваться лимфоузлы, возникает потливость, лихорадка, человек становится слабым. Очень часто люди не придают значения данным симптомам, считая их проявлением обычного простудного заболевания, а опухоль в это время поражает всё больше областей организма, доходя до костного мозга.

По-другому неходжкинские лимфомы называются лимфосаркомами. Эта группа онкологии включает в себя больше, чем тридцать болезней. Клетки онкопроцесса накапливаются в органах, имеющих лимфоидную ткань, а также в лимфатических узлах, после чего срастаются между собой и образуют опухолевые массы. Постепенно в опухолевый процесс вовлекаются новые органы, системы, кровь, мозг, кости, ткани легких, печени и т.д. В одних органах опухоли растут медленно, в других быстро увеличиваются.

Лимфома Ходжкина

Другое название лимфомы Ходжкина – лимфогранулематоз. Отличия лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина) от неходжкинских опухолей колоссальные, ведь опухоль не поражает внутренние органы. Данный вид патологии является неопластическим процессом, который развивается в лимфоузлах и характеризуется возникновением новых клеток.

Симптоматика этой формы лимфомы разнообразна, все зависит от того, где находится первичный источник онкопроцесса. Опухоль чаще всего локализуется в области шеи, но может возникать и в паху, под челюстью, над ключицей. Лечение при такой патологии комбинированное, оно состоит из лучевой и химической терапии. Ремиссии (затихание) болезни продолжительные, в большинстве случаев, онкология излечима полностью.

Группа риска

В группу риска входит население более 50 лет и молодые люди 16-20 лет. Подростки до 18 лет — эта группа составляет 5% от общего числа больных. А это в 150 человек в год. Эти данные предоставлены статистикой немецких исследователей. Есть мнение, что в группу риска входят еще и такие категории населения:

• женщины, забеременевшие после 30 лет;
• люди, подвергшиеся длительному ультрафиолетовому излучению;
• люди пожилого возраста;
• имеющие проблему иммунодефицита.

Однако после интенсивной терапии люди выздоравливают полностью, или на длительное время сохраняется ремиссия, если лимфома обнаружена на поздней стадии. Наиболее внмательным надо быть тому, кто в группе риска и может получить диагноз «лимфогранулематоз»; симптомы, анализ крови и рентген — все это нужно постоянно проверять, быть начеку и следить за своим состоянием.

Осложнения лечения лимфомы Ходжкина

. По данным С.В.Craft (1940), медиана выживаемости нелеченых больных составляла лишь 1 год, а 5 лет переживало лишь 5% больных. Современные программы лечения первой линии приводят к получению полных ремиссий у 70-90% первичных больных лимфомой Ходжкина, а 20-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных с полной ремиссией после первой программы лечения превышает 60%.

Хирургический метод самостоятельного лечебного значения при лимфоме Ходжкина не имеет. Первую попытку лучевого лечения больных лимфомой Ходжкина вскоре после открытия рентгеновского излучения осуществил W.A.Pusey в 1902 г. Уже в 1925 г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии, заключавшиеся в облучении зон пораженных лимфатических узлов и прилежащих клинически интактных лимфатических коллекторов.

Лучевая терапия в самостоятельном режиме используется в разовой дозе 1,5-2,0 Гр. При применении только лучевой терапии в зонах клинически пораженных лимфатических узлов суммарная очаговая доза достигает 40-45 Гр, а в зонах профилактического облучения — 30- 35 Гр. В России обычно используется методика широкопольного облучения.

Неудовлетворенность результатами лучевой терапии у больных с симптомами интоксикации, а также не решаемые лучевой терапией проблемы лечения больных с генерализоваными стадиями лимфомы Ходжкина заставили исследователей искать новые возможности лечения этого заболевания. Впервые химиотерапия была применена для лечения больных лимфомой Ходжкина в 1943 г. L.S.Goodman и соавт.

В настоящее время монохимиотерапия у первичных больных не используется. Крайне редко она может применяться только с паллиативной целью у ослабленных больных очень пожилого возраста или у больных с гипоплазией костного мозга после многократных курсов полихимиотерапии. Эффективность монохимиотерапии невысока — 15-30% полных ремиссий у первичных больных, однако она может обеспечить довольно длительное удовлетворительное самочувствие и сдерживание прогрессирования лимфомы Ходжкина у тех больных, которым невозможно провести современную терапию.

В монорежиме может быть использован любой противоопухолевый агент, эффективный при лимфоме Ходжкина, однако наиболее часто применяются: винбластин в дозе 6 мг/мг 1 раз в неделю еженедельно, с удлинением интервалов до 2-3 нед. после 3-й или 4-й инъекций; натулан по 100 мг ежедневно курсами в суммарной дозе 6-8 г; хлорамбуцил по 10 мг ежедневно 5 дней в неделю курсами с суммарной дозой 400-500 мг.

В 1964 г. V.DeVita предложил использовать для лечения больных лимфомой Ходжкина 2-недельную комбинацию из 4 препаратов с 2-недельными интервалами, всего 6 циклов в курсе лечения. Схема получила название МОПП (МОРР) по первым буквам входивших в нее препаратов. Полные ремиссии были получены у 84% больных. При 20-летнем наблюдении безрецидивная выживаемость составила 60%.

Рецидивы наступили у 34% больных. В последующем было предложено несколько модификаций схемы МОПП с заменой мустаргена на циклофосфан или хлорамбуцил и винкристина на винбластин. Эффективность всех этих схем оказалась аналогичной, но токсичность, как гематологическая, так и эметогенная, значительно ниже при замене мустаргена на циклофосфан или хлорамбуцил.

Другой химиотерапевтический режим — схема ABVD (АБВД) — был предложен A.Santoro и G.Bonadonna в 1971 г. Частота полных ремиссий в группе больных с генерализованными стадиями лимфомы Ходжкина составила 71,5%, а безрецидивная общая выживаемость и частота рецидивирования оказались аналогичными полученным при применении схемы МОПП.

Схема МОПП (и ее модификации) и схема ABVD до настоящего времени остаются основными программами первой линии для лечения больных лимфомой Ходжкина. Длительный 30-летний спор о преимуществе одной из схем был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD: исследования показали статистически значимое преимущество полихимиотерапии по этой схеме по сравнению со схемой МОРР. На V Международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в 2001 г. схема ABVD была признана приоритетной для первичных больных.

В начале 1980-х годов несколькими исследовательскими группами был проведен анализ результатов радикальной лучевой терапии лимфомы Ходжкина, при котором было показано, что эффективность лечения зависит не только от стадии и наличия общих симптомов, но и от общей массы опухоли: при поражении только одной анатомической зоны лимфатических коллекторов 10-летняя безрецидивная выживаемость достигала 80%, в то время как при поражении 4 зон и более-лишь 23%.

Кроме того, 10-летняя безрецидивная выживаемость больных с 1-II стадиями и массивным поражением средостения оказалась такой же низкой (56%), как у больных с распространенными III -IV стадиями (62%). В связи с этим в зарубежной литературе вместо терминов «локализованные» и «генерализованные» стадии стали использоваться термины «early» — ранние и «advanced» — распространенные. При этом в группу больных с распространенными стадиями стали относить и больных со II стадией и массивным поражением средостения.

В конце 1970-х годов на смену радикальной лучевой терапии при I-II IA-стадиях лимфомы Ходжкина пришло комбинированное химиолучевое лечение. Многофакторный анализ показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина при использовании химиотерапии и комбинированного лечения, кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимым является еще ряд факто-GHSG — German Hodgkin’s Lymphoma Study Group — Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина.

EORTC/GELA — European Organization for Recearch and Treatment of Cancer/ Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adult — Европейская организация по изучению и лечению рака/Группа по изучению лимфом у взрослых. СОЭ больше 30 мм/ч при стадии Б и больше 50 мм/ч при стадии А. ** CS — clinical stage — клиническая стадия.

ров. Наиболее значимые из них — массивное поражение медиастинальных лимфатических узлов, экстранодальное поражение в пределах стадии Е, поражение 3 областей лимфатических коллекторов и более (или 4 и более), увеличение СОЭ и возраст старше 50 лет. Набор прогностических факторов несколько варьирует у различных исследовательских групп, но в настоящее время наиболее признанными являются совокупности прогностических факторов, предложенные GHSG и EORTC.

При использовании современных комбинированных химиолучевых программ менее значимой оказалась роль гистологических вариантов, поэтому они были исключены из современного набора прогностических факторов. Совокупность этих факторов определяет опухолевую массу больных лимфомой Ходжкина. В соответствии с объемом опухолевой массы были выделены три группы — с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом, которые и определяют ныне терапевтическую стратегию.

Таким образом, выбор программы лечения был поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы.

Эта группа больных малочисленна, и им требуется небольшой объем лечения. Во всех исследованиях длительная (10 лет и более) выживаемость в этой группе очень высокая и достигает 96-100%. Радикальная лучевая терапия именно в этой группе больных долее всего оставалась методом выбора. Это небольшая группа больных с IA-IIА стадиями лимфомы Ходжкина включает женщин моложе 40 лет и без факторов риска.

Полные ремиссии получены у 93-95% этих больных, безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость — 93-98%. Однако у больных со IIА стадией и наличием факторов риска, у больных со IIБ и IIIA стадиями 5-7-летняя безрецидивная выживаемость при использовании только радикальной лучевой терапии составляет лишь 43-53%, а общая выживаемость сохраняется высокой исключительно за счет эффективного лечения рецидивов.

За последние два десятилетия несколькими крупными рандомизированными исследованиями было доказано преимущество комбинированной терапии и в этой группе больных. В мировой практике апробировано эффективное использование различных схем полихимиотерапии (EBVP, ABVD, VAPEC-B) как компонента комбинированной химиолучевой терапии, превышающего результативность радикальной лучевой терапии.

Это позволяет считать целесообразным следующий вариант лечения этой прогностической группы: 2-4 цикла химиотерапии с последующим облучением зон исходного поражения в дозах 20-36 Гр.

Эта группа больных лимфомой Ходжкина более многочисленна, и принципиальное преимущество комбинированной терапии для больных этой группы было также доказано еще к началу 1990-х годов. В рандомизированном исследовании EORTC (1977-1982 гг.) 15-летняя общая выживаемость оказалась одинаковой — 69%, но риск рецидива на этот срок в группе больных, получавших радикальную лучевую терапию, составил 35% по сравнению с 16% в группе комбинированного лечения (р{amp}lt;0,001).

Преимущество комбинированной терапии было выявлено и при сравнении ее с полихимиотерапией. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 6-летняя общая выживаемость в группах больных с промежуточным прогнозом, получавших только полихимиотерапию (6 циклов по схеме CVPP), радикальную лучевую терапию и комбинированное лечение (6 циклов CVPP облучение лимфатических коллекторов выше диафрагмы), составила 88, 77 и 94%, а безрецидивная выживаемость — 46, 60 и 87% соответственно (р{amp}lt;0,01).

Длительное время оставался открытым вопрос об объеме лучевой терапии. Несколькими крупными исследованиями доказано отсутствие преимуществ при использовании методики расширенных полей по сравнению с облучением только зон исходного поражения при проведении комбинированной химиолучевой терапии. Для больных лимфомой Ходжкина промежуточной прогностической группы сокращение объема лучевой терапии до облучения зон исходного поражения не снижает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения.

Для лечения больных этой группы всегда использовалась полихимиотерапия. Непосредственная эффективность лечения достигала 60-80% полных ремиссий, но 10- и 20-летняя выживаемость редко превышала 60%. К концу 1970-х годов результаты стандартной полихимиотерапии первой линии в этой группе больных перестали удовлетворять специалистов.

• адриамицина (доксорубицина),
• блеомицина,
• винбластина
• дакарбазина.

Осложнения

Химиотерапия при лимфоме приводит к ряду осложнений:

• язвы на слизистых оболочках;
• понижение аппетита;
• потеря волос;
• повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
• склонность к кровотечениям;
• быстрая утомляемость.

Крупная опухоль под воздействием химиотерапии может распасться, поразив почки, УНС и сердце продуктами распада и нарушая их функциональность. Для смягчения такого явления необходимо выпивать в день большой объем жидкости.

Частое осложнение – рецидив лимфомы, который может наступить уже спустя полгода после терапии. При раннем рецидиве меняется схема химиотерапии, при позднем (спустя год и более) повторяется та же схема. Инвалидность при лимфоме дается в зависимости от морфологического и иммунологического типа опухоли, степени ее злокачественности, эффективности терапии, длительности ремиссии и осложнений.

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника.

Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Бессимптомные перикардиты и миокардиты отмечаются у 50% больных, получавших лучевую терапию, и выявляются лишь при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. Острые перикардиты выявляются в 2,5-13% случаев и зависят от методики и доз облучения. Поданным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, при облучении средостения в суммарной очаговой дозе 36 Гр частота лучевых перикардитов составила 9%, при дозе 45 Гр — 18%, а при дозе 50 Гр — 75%.

Поданным EORTC, ведущая роль в возникновении инфарктов миокарда у больных лимфомой Ходжкина принадлежит лучевой терапии. Через 10 лет наблюдения в группе больных, которым проводилось облучение средостения, частота инфарктов миокарда достигла 3,9%, в то время как в группе больных, которым такое лечение не проводилось, инфарктов миокарда не отмечалось.

Приблизительно у 20% больных отмечаются острые лучевые пульмониты и хронические рестриктивные фиброзы, однако при использовании современных лучевых методик клинические проявления отмечаются приблизительно у 5% больных. Острые пульмониты развиваются через 3-6 мес. после проведения лучевой терапии, а фиброзы выявляются через 9-12 мес.

в группе женщин моложе 24 лет стойкая аменорея наступает у 28% больных, а в группе старше 24 лет — у 86%. Однако при использовании схемы ABVD аменорея возникает редко и почти всегда носит танзиторный характер. Лучевая терапия (облучение пахово-подвздошных областей в дозе 4-5 Гр и выше) вызывает стойкую аменорею у 40% женщин до 20 лет и у 90-95% женщин в возрасте старше 35 лет.

После отказа большинства клиник от спленэктомии частота бактериальных инфекций, связанных с лечением, у больных лимфомой Ходжкина значительно снизилась. Однако по-прежнему остается высокой частота вирусных инфекций: по данным R.C.Young и соавт., herpes zoster развивается у 11% больных после лучевой терапии, у 13% больных после полихимиотерапии и у 25% больных после комбинированного химиолучевого лечения.

Одним из самых грозных осложнений лечения лимфомы Ходжкина является развитие вторых злокачественных новообразований. По данным Henry-Amar, при длительности наблюдения 15 лет кумулятивный риск развития вторых злокачественных новообразований составляет 11,5%. При этом риск возникновения вторичных миелоидных лейкозов составляет 2,2%, неходжкинских лимфом — 1,8%, а солидных опухолей — 7,5%.

Риск развития вторичных миелоидных лейкозов высокий при применении полихимиотерапии с включением алкилирующих агентов, а при использовании полихимиотерапии по схеме ABVD — низкий. Высокий риск развития вторичных лейкозов отмечается также у больных с рецидивами лимфомы Ходжкина, получающих любую повторную терапию по поводу лимфомы Ходжкина.

Дополнительными факторами риска для развития вторичных лейкозов являются сочетание полихимиотерапии, включающей алкилирующие препараты, с большим объемом лучевой терапии и возраст старше 40 лет. Вторичные лейкозы, как правило, начинаются как миелодиспластический синдром с рефрактерной панцитопенией, а затем развивается классическая картина острого лейкоза;

эти лейкозы плохо поддаются лечению. Выживаемость больных после установления диагноза редко превышает несколько месяцев. Заболеваемость вторичными миелоидными лейкозами в популяции больных с лимфомой Ходжкина достигает максимума к 5-7 годам наблюдения. Заболеваемость солидными опухолями у больных лимфомой Ходжкина начинает постепенно нарастать после 5-7 лет наблюдения за больными, достигая своего максимума к 20 годам.

Факторами риска являются возраст старше 40 лет и облучение по радикальной программе. Чаще всего встречаются рак легкого у мужчин и рак молочной железы у женщин, рак желудка, рак щитовидной железы и меланома. Дополнительным фактором риска возникновения вторичного рака легкого является курение: риск рака легкого увеличивается в десятки раз, если больной лимфомой Ходжкина, получивший облучение средостения, продолжает курить.

Какие осложнения могут подстерегать пациента? Известно, что лимфома распространяется на лимфатические узлы и нарушает работу многих органов. Нарушается работа печени, значительно увеличивается селезенка, тимус.

Повреждается головной мозг. Но какие заболевания еще могут сопутствовать лимфоме?

• нефротический синдром;
• неврологические осложнения;
• медиастинальная желтуха;
• лимфатические оттеки;
• кишечная окклюзия;
• инфекции;
• поражения грибками на фоне ослабленного иммунитета.

Особенно опасна эта болезнь для беременных женщин. Что касается мужчин, после пройденного курса лечения от болезни, им не рекомендуется иметь детей в течение 1 года.

Прогнозы

Даже в случае рецидива (повторное проявление лимфомы Ходжкина) могут быть достигнуты хорошие долгосрочные результаты с помощью лечения. Прогноз лимфомы Ходжкина благоприятный, если лечение начато своевременно. Пациент может выйти в длительную ремиссию.

Сколько в среднем живут при лимфоме Ходжкина? Средняя продолжительность жизни существенно отличается в зависимости от наличия или отсутствия метастазов (метастазирование опухоли), методов лечения и состояния пациента (особенно у беременных женщин). Если уже наблюдается инвалидность, прогноз неблагоприятный.

Не рекомендуется методами народной медицины или альтернативными лечебными средствами лечить злокачественную гранулему. Вылечить онкологию с метастазами поможет квалифицированный онколог.

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных — всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов.

Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

Все же лимфома Ходжкина — это рак, который относительно легко лечится. Более 95% больных, прошедших необходимый курс облучения, выздоравливают. И это настраивает больных на позитивный лад. Ведь отчаиваться нечего, если обнаружена именно эта лимфома.

Худший прогноз имеет такой диагноз, как лимфоидное истощение. При таком диагнозе обнаруживается очень много атипичных клеток и много фиброзной ткани. Выявить лимфоидное истощение возможно лишь при помощи биопсии, так как гистологическое исследование здесь бесполезно. Но такая форма встречается всего у 5% больных лимфогранулематозом.

Благоприятен тот лимфогранулематоз, прогноз выживаемости при котором самый высокий. Такой прогноз дается, когда лимфогранулематоз выявлен в самой легкой форме — с преобладанием лимфоцитов. В таком случае заболевание развивается без склерозирования, некроза и быстро поддается лечению.

• около 95% при 1 стадии;
• 90% при 2 стадии;
• примерно 65% при 3 стадии;
• до 45% при 4 стадии.

Отзыв Елены о лечении лимфомы в Европейской онкологической клинике

Основное

Поражение ЦНС встречается крайне редко и характеризуется врастанием опухоли из лимфатических узлов по миелиновым оболочкам со сдавлением спинного мозга. В литературе имеются лишь единичные описания очагового поражения головного мозга. Почки, молочные железы, яичники, щитовидная железа и другие органы поражаются крайне редко — 1-3%. Желудок поражается вторично при прорастании из парагастральных лимфатических узлов.

Характерных изменений в анализах крови не существует. У части больных отмечается увеличение СОЭ, иногда — тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу или лимфоцитопения. Из биохимических проб обращает на себя внимание повышение уровня фибриногена, а2-глобулина, гаптоглобина, церулоплазмина, которые, как и СОЭ, хотя и отражают активность процесса, но не являются специфическими. Повышение уровня лактатдегидрогеназы встречается редко и только у больных с большой опухолевой массой.

Приблизительно у 1/3 больных заболевание сопровождается симптомами интоксикации. Лихорадка чаще носит волнообразный характер и обусловлена повышением активности простагландина Е2, поэтому хорошо купируется его ингибиторами — нестероидными противовоспалительными препаратами (бутадион, индометацин, вольтарен и др.).

Современная клиническая классификация была принята в 1971 г. в г. Ann-Arbor и оказалась столь универсальной, что почти не подвергалась ревизии. В соответствии с этой классификацией различают 4 стадии лимфомы Ходжкина. При установлении стадии заболевания учитываются число пораженных лимфатических коллекторов, поражение лимфатических коллекторов по разные стороны диафрагмы, вовлечение нелимфоидных органов, наличие массивных очагов поражения и симптомов интоксикации.

В конце 1970-х годов лимфома Ходжкина была признана потенциально излечимым заболеванием. Эффективно леченными больными считаются только те, у которых получена полная ремиссия. Частичная ремиссия и тем более стабилизация процесса в настоящее время исключены из критериев эффективности лечения лимфомы Ходжкина. В связи с признанием потенциальной излечимости лимфомы Ходжкина в Cotswald был введен еще один критерий «неуверенная полная ремиссия» — CR [u] (complete remission uncertain) для обозначения сомнительной полной ремиссии, когда после окончания лечения определяются увеличенные до 1,0-1,5 см лимфатические узлы.4-е издание классификации злокачественных опухолей по системе TNM предлагает дополнительно к исходной стадии заболевания устанавливать и стадию рецидива.

Подразделение рецидивов на ранние (возникшие в первые 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 мес. после окончания лечения) имеет большое значение, так как является одним из критериев при выборе интенсивности лечения рецидива. Подробное написание диагноза вызвано усилившейся в последнее время тенденцией к значительной индивидуализации лечения в зависимости от прогностических факторов, времени наступления рецидива, его распространенности и возможности повторного применения лучевой терапии.

Беременность и лимфома Ходжкина

Если же болезнь прямо сейчас угрожают здоровью и жизни матери, то в любом триместре применяется комбинированная химиотерапия АБВД (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин). В крайнем случае используется лучевая терапия, но только выше диафрагмы. Чем грозит ребёнку такое лечение во втором и третьем триместрах?

Низким весом, задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами, мертворождением, умственной отсталостью и плохой обучаемостью. Вместе с химиотерапией могут использоваться стероиды, чтобы снизить токсичность препаратов и ускорить развитие лёгких ребёнка, благодаря чему преждевременные роды будут не такими опасными.

Если лимфома Ходжкина рецидивировала во время беременности, а не была обнаружена впервые, то лучше сделать аборт, а затем провести высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Если женщина настаивает на сохранении беременности, для адекватной терапии лимфомы Ходжкина следует выбирать химиопрепараты, не проникающие через плацентарный барьер и не обладающие выраженным мутагенным действием (например, антрациклины, винкаалкалоиды — винкристин, винбластин). Единственно подходящей в этой ситуации является схема ABVD.

Лечение должно проводиться строго по оригинальной схеме без замены недостающих препаратов на алкилирующие агенты. Остановить лечение следует за 3 нед. до планируемых родов, чтобы не проводить роды в период миелосупрессии, а после родов продолжить лечение, прервав лактацию. В любом случае лечение лимфомы Ходжкина во время беременности требует повышенного внимания и большого врачебного искусства не только от онколога, но и от акушера. При отсутствии синдрома сдавления верхней полой вены существенные отклонения в течении беременности и родов у этих женщин встречаются редко.

Совершенно иначе проблема беременности и родов должна решаться в период полной ремиссии лимфомы Ходжкина. Как показал опыт ряда отечественных и зарубежных клиник, беременность и роды в период стойкой ремиссии не отягощают прогноз болезни. Так, поданным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, частота рецидивов лимфомы Ходжкина у женщин, рожавших в полной ремиссии, составляет только 14%, что не превышает числа рецидивов в популяции больных с лимфомой Ходжкина в целом.

Число рецидивов достоверно ниже — лишь 9% — в группе женщин, находившихся в полной ремиссии более 3 лет, но достигает 44% в группе женщин, рожавших в течение первых 3 лет после окончания лечения. Это соответствует большей частоте рецидивов в те же сроки во всей популяции больных с лимфомой Ходжкина. Таким образом, следует предупреждать женщин о нежелательности беременности в течение первых 3-5 лет после окончания лечения.

После родов женщинам, перенесшим лимфому Ходжкина, показано более тщательное наблюдение в течение первых 3 лет. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, физическое развитие детей, рожденных женщинами, которые получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина, адаптация детей в первые дни неонатального периода не отличалась от адаптации детей, рожденных здоровыми матерями.

Современное лечение лимфомы Ходжкина позволяет получить длительные стойкие ремиссии более чем у половины больных. При использовании современных лечебных программ возможность выздоровления и нормальной полноценной жизни у больных лимфомой Ходжкина достигает 80%. Поэтому столь важны кропотливое обследование каждого больного и тщательный выбор программы лечения с учетом всех прогностических факторов и возможных осложнений.

Неходжкинская лимфома

Индолентные лимфомы

Индолентные лимфомы прогрессируют медленно, при этом излечиться от них полностью практически невозможно: они постоянно рецидивируют. К индолентным лимфомам Всемирная организация здравоохранения относит такие заболевания:

• лимфоцитарная лимфома;
• лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема);
• плазмоклеточная миелома (плазмоцитома);
• волосатоклеточный лейкоз;
• фолликулярная лимфома (I и II стадий);
• B-клеточная лимфома маргинальной зоны;
• лимфома из клеток мантии (такая лимфома может быть и агрессивной);
• T-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов;
• грибовидный микоз;
• T-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• NK-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов.

Если врач сделал биопсию (взял образец ткани) лимфоузла и обнаружил, что лимфома индолентная, то лимфоузел просто удаляется, а пациент периодически приходит к гематологу, рассказывает о своих симптомах, если они есть, проходит осмотр и сдаёт анализы. Такая тактика называется «наблюдай и жди».

Довольно часто без лечения человек долгое время (месяцы или даже годы) может не ощущать себя больным. Поэтому терапию откладывают до тех пор, пока не появятся симптомы, ухудшающие качество жизни.

Начинать химиотерапию сразу не имеет особого смысла, так как это не увеличит продолжительность жизни, но одна линия терапии уже будет использована, а в распоряжении врачей их ограниченное количество. Поэтому, например, если индолентную лимфому диагностировали во время беременности, обычно лечение можно отложить до родов.

Когда человек с индолентной лимфомой выходит в ремиссию, ему могут назначить препарат ритуксимаб в качестве поддерживающей терапии — так рецидив, вероятно, случится позже.

Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы

Агрессивные лимфомы — это:

• фолликулярная лимфома (III стадия);
• диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома;
• лимфома из клеток зоны мантии;
• периферическая T-клеточная лимфома;
• анапластическая крупноклеточная лимфома.

Высокоагрессивные лимфомы:

• лимфома Бёркитта;
• B-лимфобластный лейкоз/лимфома и предшественников B-клеток;
• T-клеточный лейкоз/лимфома;
• T-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников T-клеток.

Если лимфома агрессивная или высокоагрессивная, химиотерапию лучше начать сразу же, даже если пациентка — беременная женщина. Схема лечения таких лимфом примерно одинаковая: сначала проводится несколько курсов химиотерапии, нередко с ритуксимабом и достигается ремиссия. Ритуксимаб («Мабтера») — это препарат, который появился в конце 1990-х и сильно улучшил выживаемость при лимфомах.

Лучевая терапия при агрессивных лимфомах может применяться, если зона поражения ограничена. Тогда комбинированное лечение даёт лучший результат, чем одна лишь химиотерапия.

Сказать, сколько человек избежит рецидива, невозможно, даже если говорить об одном виде лимфомы. Прогноз может дать только врач, рассчитав всё с учётом особенностей конкретного пациента.

Если ремиссии в итоге не получается добиться или если случается рецидив, то в ход идёт химиотерапия второй линии — теми препаратами, которые ещё не использовались, затем высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, то есть восстановление убитого препаратами костного мозга за счёт заранее сохранённых собственных клеток.

Как таковая аутологичная трансплантация не выполняет лечебную функцию. Она нужна только для того, чтобы у человека восстановилось кроветворение и он выжил после такой терапии. Если и после этого болезнь возвращается, то проводится высокодозная химиотерапия и вслед за ней аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — от донора.

Донором может стать родной брат или родная сестра, если с ними есть тканевая совместимость, или подходящий человек из базы потенциальных доноров. Такая трансплантация играет ещё и лечебную роль. Гемопоэтические стволовые клетки формируют костный мозг человека, который обеспечивает работу иммунной системы. Другими словами, после такой трансплантации иммунитет у пациента уже не свой, а от донора.

И новые лимфоциты уничтожают остаточные клетки опухоли. Но при этом клетки, возникшие из донорских гемопоэтических стволовых клеток могут атаковать и другие органы пациента — эта реакция «трансплантат против хозяина» смертельно опасна. Врач должен распознать её максимально быстро и начать лечение гормонами или циклоспорином, то есть иммуносупрессивную терапию — подавляющую иммунитет. Трансплантация донорских гемопоэтических стволовых клеток — крайняя мера, так как смертность от такого лечения составляет 30 процентов.

Если рецидив приходит и после такой трансплантации или если её почему-то нельзя провести (например, из-за тяжёлого физического состояния человека или пожилого возраста — старше 65 лет), то пациент получает поддерживающее лечение — таблетированную химиотерапию. Это стандартные цитостатики (препараты, блокирующие деление опухолевых клеток) в маленькой дозе.

Активное лечение лимфомы в Москве может прекратиться и раньше — даже после терапии первой линии. Так бывает, если из-за лечения у человека случился инсульт, инфаркт или другое осложнение. Некоторым пациентам со временем становится всё тяжелее и тяжелее переносить химиотерапию, человек восстанавливается дольше, чем необходимо, и лимфома без лечения в срок растёт. Тогда человеку назначается поддерживающая химиотерапия, которая не избавит от заболевания, но позволит несколько сдерживать рост опухолевых клеток.

Ещё до лечения нужно обсудить с врачом возможное бесплодие, так как химиопрепараты, могут лишить женщину возможности забеременеть, а мужчину стать биологическим отцом своему ребёнку. Поэтому женщинам обычно рекомендуется заморозить свои яйцеклетки, а мужчинам — сперму. Однако в России у женщин с этим возникнут проблемы, так как у репродуктологов обычно нет опыта ведения пациенток с лимфомой, и они не берутся проводить гормональную стимуляцию суперовуляции, что необходимо перед забором большого количества яйцеклеток.

Если после лечения лимфомы вы вышли в ремиссию, доктор захочет вас видеть раз в несколько месяцев, затем всё реже и реже, так как со временем вероятность рецидива уменьшается.

Сопроводительная терапия лимфомы

Пациенты с лимфомами, когда болезнь даёт о себе знать, находятся в состоянии иммунодефицита. Химиотерапия окончательно ослабляет способность человека бороться с микробами. В результате может развиться инфекция, которую необходимо лечить грамотно подобранными антибиотиками. Однако они в любом случае уничтожат не только вредные бактерии, но и немалую часть нормальной микрофлоры человека.

На это «пустое место» заселяются другие бактерии, грибы, вирусы и простейшие. С ними также нужно уметь справляться: с помощью сильных антибиотиков, противовирусных препаратов и т. д. К сожалению, по-настоящему эффективных противовирусных препаратов очень мало. Это ацикловир, валацикловир, ганцикловир — средства, борющиеся с вирусами герпес-группы (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн — Барра и т. д.). Что касается других вирусов, то в отношении них мы беззащитны (если не брать в расчёт вирусный гепатит и ВИЧ).

Для борьбы с инфекциями могут понадобиться переливания компонентов крови. Назвать этот метод безопасным нельзя, поэтому лечащий врач должен уметь выявить осложнения на раннем этапе.

Некоторые химиотерапевтические препараты способны снижать уровень калия, натрия или кальция в крови. Это чревато осложнениями — такими, как, например, аритмия при гипокалиемии. Поэтому необходимо отслеживать такие побочные эффекты и вовремя их корректировать.

Также есть немало не угрожающих жизни, но крайне неприятных побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии, с которыми врач должен уметь бороться: тошнота, боль, сухость слизистых и многое другое.

Кроме медицинских препаратов, можно принимать природные лекарства. Некоторые растения действительно обладают прекрасным лечебным эффектом, например, алоэ. Вот один из рецептов, который содержит сок алоэ: 500 гр. сока этого растения, 700 гр. меда и всего 20 гр. мумие. Отстаивать трое суток.

Также поддерживающей терапией служит напиток из такого растения, как красный корень, или барвинок.

Но нужно понимать, что основным лечением прием трав быть не может при таком тяжелом заболевании, как лимфогранулематоз. Лечение народными средствами вторично; первично все же облучение и препараты.

Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

В случае рецидива или если лимфома устойчива к терапии первой линии, то рекомендуется использовать схему лечения GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин). Альтернативой ей может стать ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) или DHAP (дексаметазон, высокая доза цитарабина, цисплатин). Во всех этих случаях нужно также добавить ритуксимаб, если его не применяли в первый раз.

Если по каким-то причин проводить ТКМ нельзя или человек не отвечает на терапию второй линии, то ему остаётся лишь борьба с симптомами.

Лимфома Бёркитта

Также иногда применяется протокол CALGB 9251. Это высокотоксичная комбинированная химиотерапия, из-за которой человек надолго оказывается в больнице. Если организм не выдерживает такого агрессивного лечения лимфомы Беркитта, то применяется схема EPOCH (этопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин) с ритуксимабом.

Во время лечения лимфомы Бёркитта нередко развивается синдром распада (лизиса) опухоли. Это опасное состояние, при котором из-за уничтожения опухолевых клеток в кровь в большом объёме попадают различные вещества, вызывающие метаболические нарушения и приводящие к почечной недостаточности. Чтобы этот синдром не возник, нужен постоянный контроль грамотного специалиста, активное вливание жидкости через вену, а также постоянная корректировка электролитического дисбаланса.

Если лимфома Бёркитта возвращается или оказывается устойчивой к лечению, то вариантов терапии, кроме клинических испытаний, нет — человеку оказывается паллиативная помощь для улучшения качества его жизни.