Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Клинические симптомы при различной степени кровопотери

Кровотечение (haemorrhagia) — истечение
(выхождение) крови из просвета кровеносного
сосуда вследствие его повреждения или
нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют три понятия — собственно
кровотечение, кровоизлияние и гематома.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

О кровотечении говорят, когда кровь
активно поступает из сосуда (сосудов)
во внешнюю среду, полый орган, полости
организма. В тех случаях, когда кровь,
выходя из просвета сосуда, пропитывает,
имбибирует окружающие ткани, говорят
окровоизлиянии. Объём его обычно
небольшой, скорость поступления крови
падает.

Если излившаяся кровь вызывает
расслоение тканей, раздвигает органы
и в результате этого образуется
искусственная полость, заполненная
кровью, говорят огематоме. Последующее
развитие гематомы может привести к
рассасыванию, нагноению или организации.
В том случае, если гематома сообщается
с просветом повреждённой артерии,
говорят о пульсирующей гематоме.
Клинически это проявляется определением
пульсации гематомы при пальпации и
наличием систолического шума при
аускультации.

Существуют различные классификации
кровотечений.

Все кровотечения различают по типу
повреждённого сосуда и делят на
артериальные, венозные, капиллярные и
паренхиматозные.

• Артериальное кровотечение.
Кровь истекает быстро, под давлением,
часто пульсирующей струёй, ярко-алого
цвета. Скорость кровопотери довольно
высока. Объём кровопотери зависит от
калибра сосуда и характера повреждения
(боковое, полное и др.).

• Венозное кровотечение.
Постоянное истечение крови вишнёвого
цвета. Скорость кровопотери ниже, чем
при артериальном кровотечении, но при
большом диаметре повреждённой вены
может быть весьма существенной. Лишь
при расположении повреждённой вены
рядом с крупной артерией возможна
пульсация струи вследствие передаточной
пульсации. При кровотечении из вен шеи
нужно помнить об опасности воздушной
эмболии.

• Капиллярное кровотечение.
Кровотечение смешанного характера,
обусловленное повреждением капилляров,
мелких артерий и вен. При этом, как
правило, вся раневая поверхность после
просушивания вновь покрывается кровью.
Такое кровотечение обычно бывает менее
массивным, чем при повреждении более
крупных сосудов.

• Паренхиматозное кровотечениевозникает вследствие повреждения
паренхиматозных органов: печени,
селезёнки, почек, лёгких. По сути, является
капиллярным кровотечением, но обычно
более опасно, что связано с
анатомо-физиологическими особенностями
органов.

Оценка тяжести кровопотери является
крайне важной, так как именно она
определяет характер нарушений
кровообращения в организме больного и
опасность кровотечения для жизни
пациента. Смерть при кровотечении
наступает вследствие расстройства
кровообращения (острая сердечно-сосудистая
недостаточность), а также, что значительно
реже, в связи с потерей функциональных
свойств крови (перенос кислорода,
углекислого газа, питательных веществ
и продуктов обмена).

Решающее значение
в развитии исхода кровотечения имеют
два фактора: объём и скорость кровопотери.
Одномоментную потерю около 40% объёма
циркулирующей крови (ОЦК) считают
несовместимой с жизнью. В то же время
бывают ситуации, когда на фоне хронического
или периодического кровотечения больные
теряют значительный объём крови, резко
снижены показатели красной крови, а
пациент встаёт, ходит, а иногда и работает.

• лёгкая степень — потеря до 10% ОЦК (до
500 мл);

• средняя степень — потеря 10-20% ОЦК
(500-1000 мл);

• тяжёлая степень — потеря 21-30% ОЦК
(1000-1500 мл);

• массивная кровопотеря — потеря более
30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени
тяжести кровопотери крайне важно для
решения вопроса о выборе тактики лечения.

Для определения исходного ОЦК у
конкретного человека существует ряд
методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3.
В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.

Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его
распределение в сосудистом русле

Таблица 5-2. Способы определения
ОЦК у здоровых людей

Для точного определения ОЦК используют
красители (синька Эванса) или радиоизотопный
метод с применением I131и I132,
а для определения массы эритроцитов —
Сг51и Сг52. Однако в клинике
эти методы используют крайне редко, что
связано с дефицитом времени для
обследования больного.

• по непосредственному количеству
излившейся при наружном кровотечении
крови;

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

• по массе перевязочного материала (во
время операции). Указанные способы
неточны и малоинформативны. Значительно
ценнее определение относительного
показателя — степени потери ОЦК у данного
конкретного больного.

Таблица 5-3. Определение ОЦК у
здоровых людей по Moore (в мл)

В клинике принята оценка объёма
кровопотери по основным лабораторным
показателям (табл. 5-4).

Кроме этого, используют оценку тяжести
кровопотери по индексу шока Аллговера
(отношение частоты сердечных сокращений
[ЧСС] к величине АД), который в норме
равен 0,5, а при кровопотере возрастает
(рис. 5-4).

Таблица 5-4. Определение степени
кровопотери по удельному весу крови,
содержанию гемоглобина и гематокриту

Рис. 5-4. Индекс шока по Аллговеру.
ЧСС — частота сердечных сокращений

Ориентировочно можно определить дефицит
ОЦК при измерении центрального венозного
давления (ЦВД). В норме оно составляет
5-15 см вод.ст., а его снижение характерно
для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд
клиницистов используют для определения
объёма кровопотери так называемый
полиглюкиновый тест: внутривенно струйно
вводят 200 мл декстрана (ср. мол. масса 50
000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД
на этом фоне повышается — кровопотеря
умеренная, если повышения не происходит
— массивная.

Соответствие клинических симптомов
разной степени кровопотери представлено
в табл. 5-5. Клиническая оценка степени
тяжести кровопотери — до сих пор наиболее
часто применяемый способ.

Таблица 5-5. Клинические симптомы
при различной степени кровопотери

Способы окончательной остановки
кровотечения в зависимости от природы
применяемых методов делят на механические,
физические (термические), химические и
биологические.

  • Индустриальные
    (пожары на заводах, фабриках и хранилищах).

  • Бытовые
    пожары (пожары в жилых домах и на
    объектах культурно-бытового назначения).

  • Природные
    пожары (лесные,
    степные, торфяные и
    ландшафтные пожары)

  • пожары
    на транспортных средствах;

  • степные
    и полевые пожары;

  • подземные
    пожары в шахтах и рудниках;

  • торфяные
    и лесные пожары;

  • техногенные
    пожары (в резервуарах и резервуарных
    парках, АЭС, электростанциях и т. п.)

  • пожары
    в зданиях и сооружениях:

    • наружные
      (открытые), в них хорошо
      просматриваются пламя и дым;

    • внутренние
      (закрытые), характеризующиеся скрытыми
      путями распространения пламени.

    • домашние
      пожары

  • несоблюдение
    правил эксплуатации производственного
    оборудования и электрических устройств;

  • неосторожное
    обращение с огнём;

  • самовозгорание
    веществ и материалов;

  • грозовые
    разряды;

  • поджоги;

  • неправильное
    пользование газовой плитой;

  • cолнечный
    луч, действующий через различные
    оптические системы

Закручивание, раздавливание сосудов

При повреждении сосуда возникает
вазоконстрикция — повышение тонуса
повреждённого сосуда. Связано это с
сокращением гладкомышечных клеток
сосудистой стенки. Кроме того, при
повреждении эндотелия, его воспалительных
или аллергических изменениях в стенке
сосуда возникают отёчные зоны, нарушается
проницаемость стенки сосуда.

Важный момент в обеспечении гемостаза
— состояние гемодинамики. Изменение
системной гемодинамики вследствие
массивной кровопотери происходит в
результате вазоконстрикции, нарушения
реологических свойств крови, снижения
АД. Всё это приводит к снижению скорости
кровотока и улучшает условия для тромбоза
сосуда. Кроме того, именно повреждение
сосудистой стенки запускает два следующих
механизма — клеточный и плазменный.

Несколько особняком стоит прижатие
сосуда в ране. Этот приём хирурги часто
применяют при возникновении кровотечения
во время операции. Место повреждения
сосуда или сосуд проксимальнее пережимают
одним или несколькими пальцами,
кровотечение прекращается, рану осушивают
и выбирают наиболее адекватный
окончательный способ остановки
кровотечения.

Таблица 5-7.Основные точки
пальцевого прижатия артерий

Метод показан при остановке кровотечения
во время операции. Хирург накладывает
на кровоточащий сосуд специальный
кровоостанавливающий зажим (зажим
Бильрота), кровотечение останавливается.
Затем применяют окончательный метод,
чаще всего — перевязку сосуда. Метод
очень прост, эффективен и надёжен,
поэтому и получил очень широкое
распространение.

• перевязка сосуда в ране;

• перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно
у места повреждения, безусловно,
предпочтительнее. Такой способ остановки
кровотечения нарушает кровоснабжение
минимального объёма тканей. Чаще всего
во время операции хирург накладывает
на сосуд кровоостанавливающий зажим,
а затем лигатуру (временный способ
заменяется окончательным).

В ряде
случаев, когда сосуд виден до повреждения,
его пересекают между двумя предварительно
наложенными зажимами. Альтернативой
лигирования может быть клипирование
сосудов — наложение на сосуд с помощью
специального клипатора металлических
скрепок (клипс). Этот метод широко
используют в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении
принципиально отличается от перевязки
в ране. Речь идёт о лигировании крупного,
часто магистрального ствола проксимальнее
места повреждения. При этом лигатура
очень надёжно перекрывает кровоток по
магистральному сосуду, но кровотечение,
хотя и менее серьёзное, может продолжаться
за счёт коллатералей и обратного тока
крови.

Рис. 5-9. Методика перевязки
сосуда: а — лигирование сосуда после
наложения кровоостанавливающего зажима;
б — пересечение сосуда после предварительного
лигирования.

Самый главный недостаток перевязки
сосуда на протяжении — лишение
кровоснабжения большего объёма тканей,
чем при перевязке в ране. Такой способ
принципиально хуже, его применяют как
вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке
сосуда на протяжении.

1. Повреждённый сосуд невозможно
обнаружить, что бывает при кровотечении
из большого мышечного массива (массивное
кровотечение из языка — перевязывают
язычную артерию на шее в треугольнике
Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы
— перевязывают внутреннюю подвздошную
артерию и др.).

2. Вторичное аррозивное кровотечение
из гнойной или гнилостной раны (перевязка
в ране ненадёжна, так как возможны
аррозия культи сосуда и рецидив
кровотечения, кроме того, манипуляции
в гнойной ране будут способствовать
прогрессированию воспалительного
процесса).

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

В указанных случаях в соответствии с
топографо-анатомическими данными
обнажают и перевязывают сосуд на
протяжении, проксимальнее зоны
повреждения.

Метод применяют редко при кровотечении
из мелких вен. На вену накладывают зажим,
который через некоторое время снимают.
Дополнительно можно несколько раз
повернуть зажим вокруг его оси, при этом
происходит максимальное травмирование
стенки сосуда и надёжное тромбирование.

Метод относят к эндоваскулярной хирургии.
Применяют при кровотечении из ветвей
лёгочных артерий, конечных ветвей
брюшной аорты и др. При этом по методике
Сельдингера катетеризируют бедренную
артерию, катетер подводят к зоне
кровотечения, вводят контрастное
вещество и, выполняя рентгеновские
снимки, выявляют место повреждения
(диагностический этап).

Затем по катетеру
к месту повреждения подводят искусственный
эмбол (спираль, химическое вещество:
спирт, полистирол), закрывающий просвет
сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет
избежать большого хирургического
вмешательства, но показания к нему
ограничены, кроме того, нужны специальное
оборудование и квалифицированные
специалисты.

Эмболизацию используют как для остановки
кровотечения, так и в предоперационном
периоде с целью профилактики осложнений
(например, эмболизация почечной артерии
при опухоли почки для последующей
нефрэктомии на «сухой почке»).

Сосудистый шов — достаточно сложный
метод, требующий специальной подготовки
хирурга и определённого инструментария.
Его применяют при повреждёнии крупных
магистральных сосудов, прекращение
кровотока по которым привело бы к
неблагоприятным для жизни больного
последствиям. Различают ручной и
механический швы. В последнее время
чаще применяют ручной шов.

Рис. 5-12. Техника сосудистого
шва по Каррелю

Методика наложения сосудистого шва по
Каррелю представлена на рис. 5-12. Обычно
используют атравматический нерассасывающийся
шовный материал (нити ?? 4/0-7/0 в зависимости
от калибра сосуда).

При разном характере повреждения
сосудистой стенки используют различные
варианты реконструктивного вмешательства
на сосудах: боковой шов, боковая заплата,
резекция с анастомозом «конец в конец»,
протезирование (замещение сосуда),
шунтирование (создание обходного пути
для крови).

кровотечение

• высокая степень герметичности;

• отсутствие нарушений тока крови
(сужений и завихрений);

• как можно меньше шовного материала
в просвете сосуда;

• прецизионное сопоставление слоев
сосудистой стенки.

Следует отметить, что среди всех способов
остановки кровотечения наилучший —
наложение сосудистого шва (или производство
реконструкции сосуда). Только при этом
способе в полном объёме сохраняется
кровоснабжение тканей.

Капиллярное
кровотечение.
Данный вид кровотечения встречается
при травмировании мельчайших сосудов,
расположенных в слизистых оболочках,
мышечных тканях, кожных покровах.
Признаками
кровотечения из капилляров является:
темно-красный цвет крови, истекание
крови небольшой струйкой (при поверхностных
порезах) или равномерное выделение
крови по всей поверхности раны (при
ссадинах).

Венозное
кровотечение.
Основным
признакам
кровотечения из вен является медленное,
но непрерывное истекание крови из раны.
Кровь имеет темно-красный цвет. При
венозном кровотечении значительной
силы для предотвращения потери большого
количества крови необходимо срочно
пережать поврежденный сосуд с помощью
любого подручного средства (можно даже
при помощи пальца).

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Паренхиматозное
кровотечение.
Относится к внутренним кровотечениям.
Характерно
при ранениях
и травмах легких, печени, селезенки и
других внутренних органов. При данном
виде возможно истекание крови различного
цвета (в зависимости от того, какой
именно внутренний орган поврежден) –
темно-красного и ярко-алого цвета.

При
выходе крови наружу, она выступает
равномерно по всей раневой поверхности.
Наибольшую опасность представляет
вариант, когда паренхиматозное
кровотечение протекает скрыто. Пациент
рискует потерять много крови, не
дождавшись оказания первой помощи,
т.к. диагностика внутреннего кровотечения
крайне затруднена.

Артериальное
кровотечение.
Характерным
признаком
кровотечения из артерий является
пульсирующее струйное истечение крови
из раны, цвет крови имеет ярко-алый
оттенок. Данный вид представляет особую
опасность для жизни пострадавшего,
т.к. стремительно приводит к наступлению
полного обескровливания организма.

Смешанное
(комбинированное) кровотечение –
возникает при обширных травмах и
сочетает различные виды кровотечений,
описанные в предыдущих пунктах.

Понятие о комплексном лечении Тактика при кровотечении

Все кровотечения могут быть острыми
или хроническими. При остромкровотечении истечение крови возникает
в короткий промежуток времени, а прихроническом- происходит
постепенно, малыми порциями, иногда в
течение многих суток наблюдают
незначительное, периодическое выделение
крови. Хроническое кровотечение может
быть при язве желудка и двенадцатиперстной
кишки, злокачественных опухолях,
геморрое, фибромиоме матки и др.

Для того чтобы выявить у больного
кровотечение, нужно знать его местные
и общие симптомы, применять специальные
методы диагностики.

1. Решение вопроса о показаниях к операции
и возможности остановить кровотечение
механическим путём.

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

2. Решение вопроса о возможности оказания
местного гемостатического действия
(коагуляция сосуда на дне язвы, введение
холодных гемостатических растворов,
использование местных факторов
биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

Кровотечением называется потеря крови, возникающая вследствие повреждения кровеносных сосудов. Целостность сосудов может быть нарушена травмами, гнойным расплавлением, повышением артериального давления, действием токсинов. Изменения химического состава крови также могут вызвать кровотечение. Его провоцирует широкий ряд заболеваний: сепсис, скарлатина, гемофилия, желтуха, цинга и проч.

Когда кровотечение происходит в полость тела (брюшную, плевральную), его называют внутренним. Кровотечение в ткани называется гематомой. Если какая-либо ткань диффузно пропитывается кровью, говорят о кровоизлиянии (в подкожную клетчатку, мозговую ткань и проч.)

Существует несколько общих классификаций кровотечений.

По времени кровотечения могут быть:

  • первичными (возникают сразу после травмы или повреждения ткани);

  • ранними вторичными (возникают через несколько часов или после ранения, до попадания в рану инфекции);

  • поздними вторичными (начинаются после развития инфекции в ране).

В зависимости от тяжести и потери крови кровотечения бывают:

  • первой степени (потеря циркулирующей крови не более 5%);

  • второй степени (потеря циркулирующей крови около 15%);

  • третьей степени (потеря циркулирующей крови около 30%);

  • четвертой степени (потеря циркулирующей крови более 30%).

Симптомы кровотечения зависят от его вида и типа поврежденных сосудов.

Артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий (сонной, бедренной, подмышечной и др.) Оно является самым опасным, так как кровь выбрасывается очень быстро, пульсирующей струей. Стремительно наступает острое малокровие; цвет крови – ярко-алый. Пострадавший становится бледным, его пульс учащен, артериальное давление быстро снижается, появляется головокружение, тошнота и рвота, обморок. Смерть может наступить вследствие кислородного голодания или остановки сердца.

Венозное кровотечение происходит при нарушении целостности вен. Кровь течет равномерным непрерывным потоком и имеет темный вишневый цвет. Если внутривенное давление не слишком высокое, кровь может самопроизвольно остановиться: образуется фиксированный тромб. Но обескровливание ведет к возникновению шоковых явлений в организме, что нередко приводит к летальному исходу.

Капиллярное кровотечение является наименее опасным и останавливается самостоятельно. Кровь сочится из раны, поврежденных сосудов не видно. Опасность капиллярное кровотечение представляет только при болезнях, влияющих на свертываемость крови (гемофилия, сепсис, гепатит).

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении всех кровеносных сосудов, находящихся в области ранения. Оно опасно, обычно бывает очень сильным и продолжительным.

Когда кровотечение происходит внутри сустава, увеличивается его объем. При пальпации сустава или движениях человек чувствует сильную боль. Внутритканевая гематома характеризуется припухлостью, болезненностью при пальпации, резкой бледностью кожи. Если вовремя не провести лечение, гематома сдавит вены, что может привести к развитию гангрены конечности.

Артериальное кровотечение является одним из наиболее опасных кровотечений, несущих прямую угрозу жизни человека. Это связано в первую очередь с тем, что потери крови высоки и интенсивны. Поэтому важно знать его основные признаки и правила оказания первой помощи.

Артерии – это кровеносные сосуды, кровь циркулирует по ним и доставляется ко всем жизненно важным органам. Если артерия повреждена в результате любого травматического фактора, то кровь из нее начинает вытекать наружу. Понять, что кровотечение артериальное не сложно, оно характеризуется такими признаками, как: ярко-алый цвет крови, по консистенции она жидкая, из раны не вытекает, а бьет мощным потоком, похожим на струю в фонтане.

Правила оказания первой помощи будут варьироваться, в зависимости от того, где локализовано ранение и какая артерия была повреждена:

  1. В первую очередь, необходимо наложить жгут, который будет препятствовать потере крови. Перед его фиксацией, важно прижать травмированную артерию к кости, выше того места, откуда происходит излияние крови. Если ранено плечо – кулак вкладывается в подмышечную впадину, а рука прижимается к телу, если ранено предплечье – заложить любой подходящий по размеру предмет в локтевой сгиб и максимально сильно согнуть руку в этом суставе. Если ранено бедро – артерия зажимается кулаком в паховой области, если ранена голень – в подколенную зону укладывается соответствующий предмет и нога сгибается в суставе.

  2. Конечность следует поднять, под жгут необходимо положить ткань. Когда под рукой отсутствует резиновый жгут, его можно заменить на обыкновенный бинт или полоску ткани. Для более плотной фиксации можно воспользоваться обычной палкой.

  3. Важно не передержать жгут на конечности, снять его необходимо через 1 – 1,5 часа, в зависимости от времени года. Лучше всего зафиксировать время его наложения на бумаге и подложить под повязку. Это необходимо сделать, чтобы не произошло отмирание тканей, и не потребовалась ампутация конечности.

  4. Когда время ношения жгута истекло, а пострадавший не госпитализирован, необходимо ослабить его на несколько минут. При этом рану стоит зажать руками, с использованием чистой ткани.

  5. Максимально оперативно доставить пострадавшего в медицинское учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

Отличаются правила помощи при возникновении артериального кровотечения из стоп, а также кистей. В данном случае жгут накладывать нет необходимости. Достаточно перебинтовать травмированное место и приподнять его повыше.

Кода травмированы такие артерии как подключичная, подвздошная, сонная или височная, кровь останавливают с помощью тугой тампонады раны. Для этого в поврежденное место вкладывают либо стерильную вату, либо стерильные салфетки, затем сверху накладывают слой бинта и плотно его обматывают.

Венозное кровотечение характеризуется излиянием крови из вен, в результате их повреждения. По венам кровь поступает к сердцу от капилляров, принизывающих органы и ткани.

Чтобы понять, что у человека возникло венозное кровотечение, необходимо ориентироваться на следующие признаки: кровь окрашена в темно-красный, либо вишневый цвет. Она не выливается фонтаном, а вытекает из раны медленно и довольно равномерно. Даже в том случае, если были травмированы крупные вены и кровотечение обильное, все равно не наблюдается пульсации. Если она и будет, то слегка уловимая, что объясняется иррадиацией импульсов от находящейся рядом артерии.

Венозное кровотечение опасно не менее чем артериальное. В данном случае человек может погибнуть не только из-за обильной потери крови, но и из-за всасывания воздуха через вены и доставку его до сердечной мышцы. Захват воздуха происходит при вдохе во время травмы крупной вены, особенно на шее и носит название воздушная эмболия.

В данном случае нет необходимости в накладывании жгута и правила первой помощи сводятся к следующему:

  1. Если травмирована вена конечности, то её необходимо поднять вверх. Это делается с той целью, чтобы уменьшить приток крови к поврежденному месту.

  2. Затем следует приступить к наложению давящей повязки. Для этой цели существует индивидуальный перевязочный пакет. Если такого нет под рукой, то на рану накладывается чистая салфетка или ткань, сложенная в несколько раз, после чего она обматывается сверху бинтом. Поверх бинта нужно положить платок.

  3. Место наложения такой повязки – ниже места повреждения. Важно бинт накладывать туго и по кругу, в противном случае это лишь спровоцирует усиление выхода крови.

  4. Критерием оценки правильности выполненных действий служит отсутствие кровотечения и наличие пульсации ниже места ранения.

  5. Когда под рукой не оказывается чистой ткани, следует максимально сильно зажать поврежденную конечность в суставе, либо пережать место чуть ниже выхода крови пальцами.

  6. Пострадавшего в любом случае следует госпитализировать. 

Иногда, при сильном кровотечении, остановить его не удается с помощью одной только повязки. В данном случае целесообразно воспользоваться жгутом. Он накладывается ниже раны, что обусловлено способом доставки крови до сердечной мышцы по венам.

Капиллярное кровотечение – это самое часто встречающееся кровотечение. Оно не несет угрозы для жизни человека, так как капилляры – это самые мелкие сосуды, пронизывающие все ткани и органы. Оно имеет свои отличительные признаки. Кровь, вытекающая из капилляров, имеет ярко-алый цвет, выделения не интенсивные, так как давление в данном случае будет минимальным, пульсация полностью отсутствует.

4. Острая почечная недостаточность

В
ближайшие сутки после спасения
пострадавшие чаще всего погибают от
острой почечной недостаточности,
которая развивается из-за массивного
гемолиза (разрушения) эритроцитов.
Из-за чрезмерного разжижения крови и
грубого нарушения равновесия между
давлением внутри «тарелки»
эритроцита и окружающей плазмой он
буквально взрывается изнутри.

В кровь
выбрасывается свободный гемоглобин,
который должен находиться только внутри
эритроцитов. Наличие свободного
гемоглобина в крови приводит к грубым
нарушениям функции почек: их нежнейшие
фильтрационные мембраны канальцев
легко повреждаются гигантскими
молекулами гемоглобина. Развивается
почечная недостаточность.

Оказание
первой помощи

Доврачебная
помощь при утоплении заключается в
быстром извлечении пострадавшего из
воды. Затем спасателю нужно определить
вид патологического состояния, измерить
пульс и проверить дыхание. Первая помощь
при утоплении начинается по разному,
в зависимости от типа утопления. При
бледном утоплении — разумеется, не нужно
тратить время на удаление воды из легких
(которой там нет), а нужно сразу приступить
к искусственному дыханию и массажу
сердца.

При
синем утоплении, первое что нужно
сделать — перекинуть пострадавшего
через колено лицом вниз (крупного
человека можно резко приподнять за
талию вдвоем), засунуть ему два пальца
в рот и резко надавить на корень языка
для провоцирования рвотного рефлекса
и стимуляции дыхания.

Если
после надавливания на корень языка вы
услышали характерный звук «Э» и
вслед за этим последовали рвотные
движения; если в выливающейся изо рта
воде вы увидели остатки съеденной пищи,
то перед вами живой человек с сохраненным
рвотным рефлексом. Бесспорным
доказательством этого будет появление
кашля.

В
случае появления рвотного рефлекса и
кашля главная задача — как можно скорее
и тщательнее удалить ВОДУ из легких и
желудка. Для этого следует в течение
5-10 минут периодически с силой надавливать
на корень языка, пока изо рта и верхних
дыхательных путей не перестанет
выделяться вода.

Если
при надавливании на корень языка рвотный
рефлекс так и не появился, если нет ни
кашля, ни дыхательных движений, то ни
в коем случае нельзя терять времени на
дальнейшее извлечение воды из утонувшего.
Скорее всего, ее там уже нет или мало —
она впиталась в кровь. Сразу переверните
человека на спину и немедленно приступите
к искусственному дыханию.

Приток тканевой жидкости

Вследствие гиповолемии, а также из-за
развивающегося впоследствии симптома
малого сердечного выброса и спазма
артериол снижается гидростатическое
давление в капиллярах, что приводит к
переходу в них межклеточной жидкости.
Такой механизм в первые 5 мин при
кровопотере может обеспечить приток в
сосуды до 10-15% ОЦК.

Таким образом
развивается гемодилюция, следующая за
непродолжительной гемоконцентрацией.
Основными показателями степени
гемодилюции являются удельный вес
крови, гематокрит, уровень гемоглобина
и количество эритроцитов. Именно эти
показатели используют в клинике при
оценке объёма и тяжести кровопотери.

• компенсирует гиповолемию;

• улучшает реологические свойства
крови;

• способствует вымыванию из депо
эритроцитов и восстанавливает кислородную
ёмкость крови.

К физиологическим депо организма относят
нефункционирующие капилляры (90% всех
капилляров), в основном это капиллярная
сеть скелетной мускулатуры, а также
печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка
(до 16% ОЦК).

При острой кровопотере транскапиллярное
перемещение жидкости может достичь
половины или трети объёма внеклеточной
жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная
жидкость отличается от крови отсутствием
форменных элементов и низким содержанием
белков. Поэтому, несмотря на быстрое
восполнение ОЦК, качественный её состав
восстанавливается постепенно, что
представлено в табл. 5-1.

Олигурия

При гиповолемии происходит стимуляция
секреции антидиуретического гормона
гипофиза и альдостерона. Это приводит
к увеличению реабсорбции воды, задержке
ионов натрия и хлора, развитию олигурии.

Рис. 5-1. Схема стимуляции
симпато-адреналовой системы.

ОПС — общее периферическое сопротивление;
УОС — ударный объём сердца; МОК — минутный
объём кровообращения; ОЦП — объём
циркулирующей плазмы; ОЦЭ — объём
циркулирующих эритроцитов

Активные методы защиты

Для
оперативного реагирования создаются
мобильные бригады пожарной
охраны.

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Средства
индивидуальной защиты пожарных

Защита
непосредственно от пожара делится на
защиту человека от высокой
температуры, и, что зачастую более
опасно — опасных факторов пожара,
одним из которых является монооксид
углерода. Используют термо-изолирующую
одежду БОП
(боевую одежду пожарного), изолирующие
противогазы и аппараты на сжатом
воздухе, фильтрующие воздух капюшоны
по типу противогазов.

Важнейшим
средством защиты человека от опасных
факторов пожара являются планировочные
решения зданий.
Пути эвакуации должны быть освещены
через проемы в наружных ограждающих
конструкциях. Остекление в этих проемах
должно быть выполнено из легкосбрасываемых
материалов. На лестницах, не имеющих
естественного освещения, должен быть
обеспечен подпор воздуха в лестничную
клетку.

Активная
борьба с пожаром (тушение
пожара)
производится огнетушителями различного
наполнения, песком и
другими негорючими материалами,
мешающими огню распространяться и
гореть. В случае, если здание оборудовано
автоматической установкой пожаротушения,
необходимо использовать её для тушения
пожара.

Также
иногда огонь сбивают ударной волной.
Этот метод применяется для тушения
лесных пожаров. Спутный поток ударной
волны изменяет направление распространения
пожара.

Для
само-эвакуации людей из горящих зданий
применяется лебедка, закрепленная с
внешней стороны окна, по которой
проживающие на высоких этажах люди
могут спуститься на землю. Для защиты
ценных вещей и документов от огня
применяются несгораемые сейфы.

Механические способы остановки
кровотечения — самые надёжные, которые
применяют при повреждении крупных
сосудов, сосудов среднего калибра,
артерий.

Приступая к изложению других, не
механических методов остановки
кровотечения, следует отметить, что их
применяют только при кровотечениях из
мелких сосудов, паренхиматозном и
капиллярном, так как кровотечение из
вены среднего или большого калибра и
тем более артерии может быть остановлено
только механически.

Физические методы иначе называют
термическими, так как они основаны на
применении низкой или высокой температуры.

По способу применения все химические
методы делят на местные и общие (или
резорбтивного действия).

Биологические методы остановки
кровотечения также могут быть местными
и общими.

• использование собственных тканей
организма;

• использование средств биологического
происхождения.

Использование собственных тканей
организма

Наиболее часто используют жировую
(часть сальника) и мышечную ткань, богатую
тромбопластином. Свободный кусочек
этих тканей или прядь (лоскут) на
сосудистой ножке фиксируют к нужной
зоне. При этом возникает определённый
тампонирующий эффект. Так, при капиллярном
кровотечении в брюшной полости (например,
при паренхиматозном кровотечении из
печени) к месту кровотечения фиксируют
лоскут сальника, при трепанации трубчатой
кости образовавшуюся полость заполняют
перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического
происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты
плазмы крови (прежде всего факторы
свёртывающей системы), иногда с добавлением
коллагена, который обладает собственной
гемостатической активностью.

Основные препараты перечислены ниже.

1. Тромбин используют только местно (!)
в порошкообразной форме или в растворе.
Входит в состав других гемостатических
средств (гемостатические губки,
гемостатическая вата и др.). В комплексе
с другими биологическими и химическими
средствами применяют при желудочном
кровотечении (введение через зонд охлаж-
дённой смеси аминокапроновой кислоты,
тромбина и фибриногена).

2. Фибриноген в чистом виде в качестве
местного гемостатического средства не
применяют. Вместе с тромбином входит в
состав местных гемостатических средств,
фибриновых клеев.

Последние обычно состоят из тромбина,
фибриногена, солей кальция, XII фактора
свёртывающей системы, их готовят из
отдельных составляющих ex tempore.
Медицинские клеи применяют для
заклеивания ссадин, остановки кровотечения
из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель»,
«Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

3. Гемостатическая губка представляет
собой лиофилизированную плазму. Различные
её виды также содержат дополнительно
тромбин, ионы кальция, иногда — ингибиторы
фибринолиза (гемостатическая губка с
аминокапроновой кислотой), антисептики
(биологический антисептический тампон),
могут иметь тканевую основу (гемостатическая
марля). Применяют для остановки
паренхиматозных и капиллярных
кровотечений, обладают достаточно
высокой гемостатической активностью.

Периферический артериолоспазм

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Спазм периферических артерий — переходный
этап между компенсаторными и патологическими
реакциями при кровопотере, важнейший
механизм поддержания системного АД и
кровоснабжения головного мозга, сердца
и лёгких. В тех случаях, когда указанные
компенсаторные механизмы достаточны
для поддержания нормального ОЦК и
кровотечение останавливается, постепенно
нормализуется состояние всех органов
и систем. Если объём кровопотери
превосходит компенсаторные возможности
организма, возникает комплекс
патологических расстройств.

Первая помощь при вывихе


в момент травмы слышен характерный
хлопок;


вокруг травмированного сустава
образуется отек и опухание (самый
распространенный симптом вывиха);


резкая и сильная болезненность;


кровоподтеки;


при повреждении нервных окончаний,
снижение чувствительности;

Кровотечение определение разные типы причины и признаки


ограничение подвижности;


покалывание и онемение;


бледные и холодные кожные покровы;


визуальная деформация и т.д.

Конкретные
симптомы вывиха различаются от места,
в котором травмирован сустав.

Для
оказания пострадавшему первой помощи
при вывихе необходима фиксация
(обеспечение неподвижности) конечности в
том положении, которое она приняла
после травмы, обязательно накладывание
холодного компресса на место
травмированного сустава.

Попытки
самостоятельного и неквалифицированного
вправления вывихнутого сустава ни в
коем случае недопустимы, так как только
опытный врач в условиях медицинского
учреждения сможет точно установить,
не сочетается ли вывих с переломами
или трещинами костей.

45.
Переломы. Виды переломов. Причины,
признаки, осложнения, первая медицинская
помощь.

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Переломы — нарушение
целости кости под действием травмирующей
силы, превосходящей упругость костной
ткани. Различают травматические
переломы, возникающие обычно внезапно
под действием значительной механической
силы на неизмененную, нормальную кость,
и патологические, происходящие в
измененной каким-либо патологическим
процессом кости при сравнительно
небольшой травме или спонтанно. Термин
«перелом» используют для обозначения
аналогичных повреждений некоторых
других тканей, например перелом хряща.

перелом
кость первая помощь

Травматические
переломы

Виды
переломов. Переломы
бывают закрытые, при которых целость
кожи не нарушена, раны нет, и открытые,
когда перелом сопровождается ранением
мягких тканей.

По
степени повреждения перелом бывает
полный, при котором кость переломана
полностью,неполный, когда имеется
только надлом кости или трещина ее.
Полные переломы делятся на переломы
со смещением и без смещения отломков
костей.

По
направлению линии перелома относительно
длинной оси кости различают поперечные
(а), косые (б) и винтообразные (в) переломы.
Если сила, вызвавшая перелом, была
направлена вдоль кости, то отломки ее
могут быть вдавлены один в другой. Такие
переломы называют вколоченными.

При
повреждениях пулями и осколками,
летящими с большой скоростью и обладающими
большой энергией, в месте перелома
образуется множество отломков кости
— получается оскольчатый перелом (д).

Признаки
переломов костей. При
наиболее распространенных переломах
костей конечности в области травмы
появляются сильная припухлость,
кровоподтек, иногда сгибание конечности
вне сустава, ее укорочение. В случае
открытого перелома из раны могут
выступать концы кости. Место повреждения
резко болезненно.

При этом можно
определить ненормальную подвижность
конечности вне сустава, что иногда
сопровождается хрустом от трения
отломков кости. Специально сгибать
конечность, чтобы убедиться в наличии
перелома, недопустимо — это может
привести к опасным осложнениям. В
некоторых, случаях при переломах костей
выявляются не все указанные признаки,
но наиболее характерны резкая
болезненность и выраженное затруднение
при движении.

О
переломе ребра можно предполагать,
когда вследствие ушиба или сдавления
грудной клетки пострадавший отмечает
сильную боль при глубоком дыхании, а
также при ощупывании места возможного
перелома. В случае повреждения плевры
или легкого происходит кровотечение, или
воздух попадает в грудную полость. Это
сопровождается расстройством дыхания
и кровообращения.

В
случае перелома позвоночника появляются
сильные боли в спине, парез и паралич
мышц ниже места перелома. Может произойти
непроизвольное выделение мочи и кала
из-за нарушения функции спинного мозга.

При
переломе костей таза пострадавший не
может встать и поднять ноги, а также
повернуться. Указанные переломы часто
сочетаются с повреждением кишечника
и мочевого пузыря.

Переломы
костей опасны повреждением располагающихся
около них кровеносных сосудов и нервов,
что сопровождается кровотечением,
расстройством чувствительности и
движений, поврежденной области.

Выраженная
боль и кровотечение могут вызвать
развитие шока, особенно при несвоевременной
иммобилизации перелома. Отломки кости
могут повредить также и кожу, вследствие
чего закрытый перелом превращается в
открытый, что опасно микробным
загрязнением. Движение в месте перелома
может привести к тяжелым осложнениям,
поэтому необходимо как можно быстрее
произвести иммобилизацию поврежденной
области.

Общие
правила оказания первой помощи при
переломах костей

Чтобы
осмотреть место перелома и наложить
повязку на рану (в случае открытого
перелома), одежду и обувь не снимают, а
разрезают. В первую очередь останавливают
кровотечение и накладывают асептическую
повязку. Затем пораженной области
придают удобное положение и накладывают
иммобилизирующую повязку.

Под
кожу или внутримышечно из шприц-тюбика
вводится обезболивающее средство.

Для
иммобилизации переломов используются
стандартные шины или
подручные средства.

При наружном кровотечении поставить
диагноз несложно. Почти всегда можно
выявить его характер (артериальное,
венозное, капиллярное) и адекватно, по
количеству вытекшей крови, определить
объём кровопотери. Несколько сложнее
диагностика внутренних явных кровотечений,
когда кровь в том или ином виде попадает
во внешнюю среду не сразу, а через
определённое время.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

При лёгочном
кровотечении наблюдают кровохарканье
или выделение изо рта и носа пенящейся
крови. При пищеводном и желудочном
кровотечениях возникает рвота кровью
либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение
из желудка, двенадцатиперстной кишки
и желчевыводящих путей может быть в
виде дегтеобразного стула — melena, а
из толстой или прямой кишки — в виде
малиновой, вишнёвой, алой крови в кале.

• обнаружение вытекшей крови;

• изменение функций повреждённых
органов.

Обнаружить признаки вытекшей крови
можно по-разному, в зависимости от
локализации источника кровотечения.
При кровотечении в плевральную полость
(haemothorax) отмечают притупление
перкуторного звука над соответствующей
поверхностью грудной клетки, ослабление
дыхания, смещение средостения, а также
явления дыхательной недостаточности.

При кровотечении в брюшную полость(haemoperitoneum) — вздутие живота, ослабление
перистальтики, притупление перкуторного
звука в отлогих местах передней брюшной
стенки, а иногда и симптомы раздражения
брюшины. Кровотечение в полость сустава(haemartrosis) проявляется увеличением
сустава в объёме, резкой болезненностью,
нарушением функций. При кровоизлияниях
и гематомах возникают припухлость и
выраженный болевой симптом.

В ряде случаев изменения функций органов,
возникшие в результате кровотечения,
а не сама кровопотеря — причина ухудшения
состояния и даже гибели пациентов. Это
касается, например, кровотечения в
полость перикарда. Возникает тампонада
сердца, что приводит к резкому снижению
сердечного выброса и остановке сердечной
деятельности, хотя объём кровопотери
невелик.

Крайне тяжело для организма
протекают кровоизлияние в головной
мозг, субдуральные и внутримозговые
гематомы. Кровопотеря здесь незначительна,
и вся симптоматика связана с неврологическими
нарушениями. Так, кровоизлияние в
бассейне средней мозговой артерии
приводит обычно к контрлатеральному
гемипарезу, нарушению речи, признакам
повреждения черепных нервов и т.д.

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Для диагностики кровотечений, особенно
внутренних, большую ценность имеют
специальные методы диагностики.

1. Пероксид водорода применяют при
кровотечениях из раны. Препарат вызывает
ускорение тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин)
используют для профилактики кровотечения
при экстракции зуба, вводят в подслизистый
слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая
кислота) вводят в желудок при желудочном
кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон)
представляют собой губки из вспененного
желатина. Ускоряют гемостаз, так как
при контакте с желатином повреждаются
тромбоциты и освобождаются факторы,
ускоряющие образование тромба. Кроме
того, обладают тампонирующим эффектом.
Используют при остановке кровотечения
в операционной или случайной ране.

5. Воск обладает тампонирующим свойством.
Им залепляют повреждённые плоские кости
черепа (в частности, при операции
трепанации черепа).

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

6. Карбазохром применяют при капиллярных
и паренхиматозных кровотечениях. Он
уменьшает проницаемость сосудов,
нормализует микроциркуляцию. Смоченные
раствором салфетки прикладывают к
раневой поверхности.

7. Капрофер используют для орошения
слизистой оболочки желудка при
кровотечении из эрозий, острых язв (во
время эндоскопии).

Факторы свёртывающей системы

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии,
уменьшению венозного возврата и снижению
сердечного выброса. В дальнейшем
происходят повышение тонуса вен и
периферический артериолоспазм, что
связано с влиянием симпато-адреналовой
системы, возникает α-адренергическая
стимуляция. Поэтому в большей степени
сужаются артериолы кожи, брюшной полости
и почек, где велико количество
α-адренорецепторов.

Централизация кровообращения является
защитным механизмом, поддерживающим
при кровопотере и гиповолемии системную
гемодинамику и наиболее оптимальный
кровоток в лёгких, сердце и головном
мозге, для обеспечения жизнедеятельности
организма. Однако при длительном
существовании такой ситуации возрастание
периферического сосудистого сопротивления
приводит к дальнейшему снижению
сердечного выброса, нарушению реологических
свойств крови, её секвестрации и
прогрессированию гиповолемии. Так
происходит формирование порочного
гиповолемического круга (рис. 5-2).

Централизация кровообращения
сопровождается выраженным снижением
кровотока в печени, почках и подкожной
клетчатке, что ведёт к органной
недостаточности и нарушению метаболизма.
В тканях, перфузия которых значительно
снижена, растёт содержание гистамина,
молочной кислоты, развивается ацидоз,
что способствует расширению капилляров
и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так
децентрализация сменяет централизацию
кровообращения и ведёт к потере
эффективного ОЦК, неуправляемой
артериальной гипотензии и смерти.

Важнейшим звеном при развитии гиповолемии
является нарушение микроциркуляции и
реологических свойств крови.

Рис. 5-2. Порочный гиповолемический
круг (по А.П. Зильберу, 1984)

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Нарушения микроциркуляции и метаболизма
приводят к развитию патологических
процессов во всех органах, наиболее
важными являются изменения в сердце,
лёгких, печени и почках.

В сердце наблюдают снижение сократительной
активности миокарда, уменьшение
сердечного выброса.

В лёгких финалом указанных изменений
метаболизма и микроциркуляции являются
развитие прогрессирующего интерстициального
отёка и формирование вследствие нарушения
проницаемости лёгочно-капиллярной
мембраны так называемого «шокового
лёгкого».

В почках отмечают преимущественное
снижение кортикального кровотока, что
ведёт к падению клубочкового давления
и уменьшению или прекращению клубочковой
фильтрации, т.е. возникает олиго- или
анурия. Это, в свою очередь, может привести
к развитию острой почечной недостаточности.

В печени кровопотеря вызывает снижение
кровотока, особенно артериального,
происходит развитие центролобулярного
некроза. Вследствие нарушения функций
печени возрастает активность трансаминаз,
снижается количество протромбина и
альбумина, иногда возникает желтуха.

В основе функционирования свёртывающей
системы крови лежит классическая
ферментативная теория А.А. Шмидта (1861).

Согласно современной схеме, свёртывание
крови обеспечивают тринадцать факторов
свёртывающей системы (табл. 5-6). За
исключением ионов Са2 , VIII фактора,
тромбопластина и тромбоцитарных
факторов, все они синтезируются в печени.

Нарушение реологических свойств крови

Периферический кровоток зависит не
только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса
сосудов. Важная роль принадлежит
реологическим свойствам крови и, в
первую очередь, её вязкости.

Сужение пре- и посткапилляров значительно
уменьшает кровоток по капиллярам, что
создает условия для агрегации эритроцитов,
тромбоцитов и развития так называемого
«сладжа» форменных элементов. В итоге
возрастает вязкость крови. При нарастании
ацидоза вследствие гипоксии тканей
открываются прекапиллярные сфинктеры,
тогда как посткапиллярные ещё закрыты.

В этих условиях приток крови к капиллярам
вызывает увеличение внутрикапиллярного
давления, выход жидкости в интерстициальное
пространство и создание местной
гемоконцентрации, что ещё больше
увеличивает вязкость крови. Таким
образом, гемоконцентрация, стаз крови,
ацидоз и гипоксия способствуют образованию
внутрисосудистых агрегатов форменных
элементов — «сладжу» эритроцитов и
тромбоцитов, что вызывает блокаду
капилляров и выключает их из кровотока.

Процесс свёртывания состоит из трёх
фаз.

Первая фаза — образование кровяного
и тканевого тромбопластина (длится 3-5
мин, в то время как две последующие — 2-5
с).

Вторая фаза — переход протромбина
в тромбин.

Третья фаза — образование фибрина.

Кровотечение определение разные типы причины и признаки

Процесс свёртывания крови возникает в
результате контакта с чужеродной
поверхностью — повреждённой стенкой
сосуда. В первой фазе — фазе образования
тромбопластина происходят две параллельные
реакции: образование кровяного
тромбопластина (внутренняя система
гемостаза) и тканевого тромбопластина
(внешняя система гемостаза) (рис. 5-5).

Переход протромбина в тромбин (вторая
фаза свёртывания) происходит под влиянием
кровяного и тканевого тромбопластина.

Таблица 5-6. Факторы свёртывающей
системы

• в обычном состоянии все факторы
свёртывающей системы находятся в
неактивном состоянии, для запуска
процесса необходима активация фактора
Хагемана (XII);

• кроме прокоагулянтов, существуют и
ингибиторы процесса гемостаза;
универсальный ингибитор, влияющий на
все фазы свёртывания, — гепарин натрий,
синтезируемый тучными клетками, в
основном в печени;

• фибринолитическая система — часть
противосвёртывающей системы, обеспечивает
лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит
к тому, что в норме кровь спокойно течёт
по сосудам и внутрисосудистых тромбов
практически не возникает, хотя постоянно
идёт образование пристеночного фибрина.

Рис. 5-5. Механизм свёртывания
крови

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

При кровотечении же в месте травмы
сосудистой стенки быстро возникает
тромбоцитарный сгусток, на который
«садится» фибрин, что приводит к
достаточно надёжному гемостазу. Таким
образом, довольно быстро останавливается
кровотечение из мелких сосудов. Если
же организм самостоятельно не справляется
с кровотечением, прибегают к искусственным
методам его остановки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: