Калийсберегающие диуретики: список препаратов последнего поколения, влияние мочегонных препаратов на организм, классификация

Общая информация о препаратах

Диуретики (мочегонные препараты) — эффективные средства лечения острой и хронической сердечной недостаточности, которые проверены временем. С одной стороны, диуретики можно назвать самыми «банальными» средствами, которые наряду с гликозидами, наверное, чаще всего применяются при сердечной недостаточности. С другой стороны, применение диуретиков при этом виде кардиологической патологии является, пожалуй, наиболее неисследованной частью в клинической практике.

Прямые данные о влиянии диуретиков на клиническое течение (частоту развития декомпенсации, смертность) отсутствуют. По мнению некоторых исследователей (Opie L.H., 1997, Taylor S.H., 1995), такие исследования вряд ли будут проведены, ведь трудно представить возможность лечения ХСН только диуретиками в виде монотерапии (да еще контрольной группе больных, получать плацебо).

Если при назначении ингибиторов АПФ или β-блокаторов мы используем целевые дозы, четко представляем этапы титрования препаратов, то в лечении сердечной недостаточности диуретиками руководствуемся лишь общими принципами и именно здесь вынуждены «импровизировать».

Главным патогенетическим механизмом и основным клиническим симптомом застойной сердечной недостаточности является задержка натрия и жидкости в организме, что приводит к развитию отеков, или, точнее, формирование отечного синдрома. Однако, необходимо понимать, что этот постулат часто преувеличивается и не всегда при хронической сердечной недостаточности, в частности I и II ФК (функционального класса) имеет место очевидная задержка жидкости, и все же мочегонные средства, и в более широком смысле слова — дегидратационная терапия играет главную роль в лечении большого количества пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Поскольку практически все современные диуретики являются производными сульфомоильной кислоты, для них характерны общие принципы формирования рефрактерности к лечению мочегонными препараты и соответственно общие принципы профилактики создавшейся ситуации.

Этиология развития рефракторного отечного синдрома, являются:

1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
2. Развитие и прогрессирование преренальной хронической почечной недостаточности.
3. Артериальная гипотония.
4. Чрезмерная гиперактивация нейрогуморальных систем.
5. Наличие нарушений кислотно-щелочного обмена и дисбаланс электролитов в сыворотке крови.
6. Гипопротеинемия и кахексия.
7. Формирование толерантности к фармакологическому действию мочегонного средства.

«Ранняя рефрактерность» к мочегонным препаратам или «стадия торможения». Она формируется буквально спустя нескольких суток активного лечения диуретиками. Этиология данного явления — активация нейрогормонов (ангитензина, катехоламинов, альдостерона и вазопрессина), а также реакция на гиповолемию, которая резко развилась.

Вероятность «ранней рефрактерности» к диуретикам тем выше, чем более упорно врач начинает дегидратационную терапию больного. Чрезмерно высокий диурез с превышением суточного объема выделенной мочи над количеством принятой жидкости на ≤ 2,5 л гарантирует развитие «рикошетной» рефрактерности к терапии. Для профилактики «ранней рефрактерности» к диуретикам требуется совместить мочегонные с ингибиторами АПФ.

«Поздняя рефрактерность» к терапии диуретиками формируется спустя 1-3 месяца от начала лечения. Этиология «поздней рефрактерности» — гипертрофия эпителиоцитов в ответ на повышенную абсорбцию электролитов.

Для профилактики развития рефрактерности к терапии диуретиками требуется использовать комплекс превентивных методов.

1. Строгое ограничение употребления кухонной соли, а не воды!
2. Применение диуретиков строго внутривенно.
3. Использование высоких доз диуретиков. Есть сведения, что в ряде случаев удалось преодолеть рефрактерность к диуретикам при внутривенном применении фуросемида (лазикса) в суточной дозе до 2000 мг. В особо трудных ситуациях имеется рекомендация болюсного введение фуросемида (лазикса) внутривенно в дозе 40-80 мг с последующей его инфузией со скоростью 10-40 мг в час в течение 2 суток.
4. Нормализация уровня артериального давления:
   — отмена вазодилататоров, особено нитратов, которые назначаются без показаний, относительно диагноза ишемическая болезнь сердца
   — если есть необходимость использовать стероидные гормоны (внутривенно преднизолон в 180-240 мг перорально), кордиамин;
   — в критических случаях используется внутривенная инфузия допамина
5. Стабилизация нейрогуморального профиля (применение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона, в частности альдактона / верошпирона).
6. Нормализация белкового профиля, коррекция гипоальбуминемии — использование альбумина человеческого донорского (людям по 200-400 мл в сутки), совместно с мочегонными препаратами.
7. Возможно дополнительное применение лекарственных средств, которые способствуют увеличению скорости клубочковой фильтрации (например, эуфиллин и позитивные инотропные препараты).
8. Комбинирование нескольких представителей мочегонных фармакологических лекарственных средств.

Комбинированное использование активных диуретикив. Считается, что все три наиболее часто используемых петлевых диуретика – урегит, лазикс (фуросемид) и буметанид — имеют высокую и примерно одинаковую диуретическую эффективность.

Хотя в современной терапии внутренних болезней человека и животных имеется огромное количество зарубежных и отечественных клинических исследований, согласно которым имеются рекомендации к использованию нового и наиболее мощного петлевого диуретика — торасемида, достаточный опыт по его использованию пока не накоплен.

Наиболее выгодной является комбинирование петлевых диуретиков с тиазидными, благодаря которым происходит блокировка реабсорбции натрия на различных участках нефрона. Указанная комбинация клинически более оправдана, чем использование сочетания двух петлевых диуретиков, например фуросемида с урегитом, фуросемида с буфеноксом, фуросемида и торасемида.

Очевидно, что комбинация двух препаратов из группы петлевых диуретиков может реализовать преодоление толерантности к продолжительному применению одного из них. Однако, тиазидные мочегонные препараты оказывают действие на дистальные отделы нефрона, соответственно комбинация лазикса (фуросемида) с гипотиазидом существенно расширит зону ингибиции реабсорбции натрия в канальцах. Кроме этого, указанная выше комбинация оказывает воздействие на два разных транспортера электролитов в канальцев на уровне апикальных клеток.

Наиболее популярной комбинацией мочегонных в мире является сочетание лазикса с метолазоном. Как ранее уже говорилось, метолазон является самый липофильным и долговременно действующим тиазидным диуретиком, который обеспечивает аддитивный эффект указанной комбинации, в частности при развитии поченой недостаточнсти.

Можно заключить, что оптимальный принцип комбинированной терапии диуретиками при рефрактерной к терапии застойной сердечной недостаточности заключается в комбинации высоких доз (фуросемида) лазикса, который необходимо вводить внутривенно, с верошпироном и тиазидным диуретиком, а через 2 недели от начала терапии должен добавлятся к указанным выше препаратам ингибитор карбоангидразы (диакарб) на 3-4 суток.

Следует также отметить, что возникают такие ситуации, когда даже приведенные выше меры не всегда дают возможностьпреодолеть рефрактерность к дегидратационной терапии. В таких случаях следует использовать механическое удаление избытка жидкости из полостей тела (плевроцентез, перикардиоцентез и лапароцентез) или к методам экстракорпоральной дегидратации (гемодиализ либо изолированная ультрафильтрация).

Дегидратационная терапия является важнейшей составляющей успешной терапии пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Стоит помнить, что в формировании отечного синдрома принимают участие сложные патогенетические нейрогуморальные механизмы и неправильная дегидратация может вызывать лишь развитие тяжелых побочных эффектов и рикошетную задержку ионов натрия и воды в организме.

Применение диуретиков должно быть четко обоснованным, обязательно комбинировать с препаратами, обеспечивающими нейрогормональную модуляцию, таких как антагонисты альдостерона и ингибиторы АПФ, быть только одним из звеньев рациональной терапии декомпенсированных больных с использованием индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Калийсберегающие диуретики не выводят из организма калия, поэтому они и получили такое название.

В странах СНГ чаще всего применяются такие препараты как Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон. Они характеризуются медленным наступлением терапевтического эффекта (через 2-3 суток), однако длится он довольно долгое время.

Рассмотрим более подробную характеристику калийсберегающих медикаментов, которые чаще используются.

Спиронолактон

Применение Спиронолактона стимулирует выведение из организма натрия и хлора, параллельно с этим задерживает магний, кальций и калий.

Назначаться лекарства должны только квалифицированным врачом. Показаниям в подавляющем большинстве случаев являются отеки.

Суточная доза не должна превышать 200 мг, ее разделяют на два или три приема. Лечебная терапия должна продолжаться в течение 2-3 недель, после чего можно сделать перерыв на 10 дней и продолжить лечение.

Оправданным считается применение Спиронолактона и при гиперальдостеронизме, гиперкалиемии и гипомагниемии. Суточная доза при этом должна составлять 300 мг.

Спиронолактон разрешается принимать даже беременным, но только в 11 — 111 триместре и во время лактации. Однако нужно помнить, что незначительное количество мочегонного попадает в молоко.

Эплеренон

Как работают диуретики

При АГ избыточное количество натрия вызывает сокращение гладких мышц сосудистых стенок. От воздействия диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности кровеносные сосуды расширяются, притормаживается поступление ионов натрия из почечных канальцев в кровь. Расслабляется и гладкая мускулатура бронхов, желчевыводящих путей.

Классификация препаратов препятствующих выведению калия

Классификация базисных лекарственных препаратов, которые позволяют усилить выведение излишней воды из организма, то есть тех, что мы можем отнести к мочегонным средствам или диуретикам, традиционно основывается на месте локализации их действия непосредственно в нефроне.

К основным классам мочегонных препаратов (диуретиков) относятся лекарственные средства, которые оказывают воздействие на проницаемость канальцев относительно воды и натрия, а также способны ингибировать процессы реабсорбции. Указанные лекарственные препараты за счет своего воздействия на процессы реабсорбции ионов натрия и хлора получили свое название — салуретики.

Основная масса современных диуретических препаратов (за исключением урегита) представляет собой дериваты сульфаниламидов, точнее производные сульфомоильной кислоты. Остаток сульфомоильнои кислоты также имеется в молекулах тиазидов (гидрохлортиазида или гипотиазида), ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламида или диакарба), петлевых диуретиков (буметанида, фуросемида или буфенокса).

Ниже мы рассмотрим только те препараты, которые наиболее показаны при лечении застойной недостаточности кровообращения. До последнего времени при лечении ХСН широко использовались петлевые диуретики. Однако, по общему мнению ведущих специалистов, их надо назначать только тем больным, которые имеют выраженные проявления недостаточности кровообращения, тогда как на ранних стадиях могут применяться тиазидные диуретики самостоятельно, либо в комбинации с калийсберегающими мочегонными препаратами, или в виде комбинированных препаратов, такие как диуретидин.

Разница в фармакологическом действии мочегонных препаратов зависит от места локализации их действия непосредственно в нефроне и собственного механизма воздействия на процессы реабсорбции.

На область проксимальных почечных канальцев воздействуют ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики.

Калийсберегающие средства делят на гормональные и негормональные. Гормональными считают

Гормональные медикаментозные препараты не оказывают влияния на гормон альдостерон, поэтому с уверенностью и без опасений могут назначаться лицам, страдающим от проблем связанных с ним.

Диуретики – вещества, влияющие на водно-солевой обмен организма. Воздействуют на нефроны почек. При их введении увеличивается выделение жидкости и солей. Калийсберегающие диуретики предназначены для понижения кровяного давления.

Калийсберегающие диуретики (мочегонные препараты) и терапия сердечной недостаточности

Лечение мочегонными препаратами бывает двух типов:

1. Активная терапия – сильнодействующий диуретик назначают ситуативно.
2. Поддерживающее лечение – постоянный умеренный прием лекарственных средств данного вида.

Мочегонные препараты, сохраняющие калий, применяются для лечения артериальной гипертонии. Данная группа диуретиков имеет существенный недостаток – их эффективность в плане влияния на снижение артериального давления мала.

Диуретики при артериальной гипертензии прописывают в минимальной дозировке. Если отеки не спадают, врач увеличивает пациенту дозу. На целесообразность применения разных групп мочегонных средств сильно влияет большая вероятность побочных эффектов и синдрома привыкания. При длительном употреблении диуретиков, превышении доз есть вероятность появления сахарного диабета, нарушения баланса ионов.

Побочные эффекты

• Тиазиды способствуют концентрации мочевой кислоты, увеличивают показатель холестерина, сахара в крови, у пациентов с несахарным диабетом понижают мочеобразование.
• Петлевые диуретики могут вызвать недостаток калия (гипокалиемию), аритмию, мышечную слабость, спазмы.
• Гормональные диуретики провоцируют диарею, рвоту, мигрень, судороги, сыпь, расстройство полового влечения.
• Общими побочными явлениями для всех групп диуретиков считаются сонливость, утомляемость, бессонница, сухость во рту и чувство жажды, слабость, тошнота, боли в почках.

Противопоказания

• гипокалиемия;
• декомпенсированный цирроз печени;
• острая почечная и дыхательная недостаточность.

Если организм перестает реагировать на мочегонные препараты, лишняя жидкость не выводится. Это состояние наступает при долговременном использовании мочегонных средств, что характерно для пациентов, страдающих тяжелыми формами сердечной недостаточности. Список распространенных причин устойчивости к диуретикам включает гормональные сбои, нарушения ЖКТ и сосудистой системы. В такой ситуации рекомендуют ограничивать употребление жидкости.

Осмотические мочегонные лекарственные средства (такие как маннитол) имеют весьма ограниченное применения для коррекции сердечной недостаточности, а во многих клинических рекомендациях они даже противопоказаны при тяжелой декомпенсации кровообращения. Хотя следует отметить, что опытные врачи-кардиологи, особенно в экстренных и нестандартных ситуациях, помнят об этом опасном, но в иногда последнем из гипотетических средств терапии критических больных с хронической сердечной недостаточностью.

На эту же зону в области проксимальных почечных канальцев также оказывают влияние и ингибиторы карбоангидразы, которые имеют такое название благодаря уникальному механизму фармакологического действия. Из лекарственных средств данной группы в медицине обычно применяют диакарб (ацетазоламид).

Диакарб (ацетазоламид) – представляет собой достаточно слабое мочегонное средство из фармакологической группы ингибиторов карбоангидразы, который воздействует на область проксимальных ренальных канальцев. Диакарб — единственный из мочегонных препаратов, который подкисляют среду и повышает рН. Ацетазоламид используют в качестве средства дополнительной терапии при продолжительном применении мощных мочегонных препаратов для профилактики формирования рефрактерности к петлевым диуреткам. С этой целью человеку назначают диакарб в дозе 250 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 суток с последующим перерывом в лечении.

Следует отметить, что при нормальных показателях кислотно-щелочного равновесия организма (то есть в ситуациях, когда отсутствует алкалоз) диуретическое действие диакарба очень слабое. Другая ситуация возникает при метаболическом алкалозе, при котором возникает избыток бикарбонатов. Мочегонное действие ингибиторов карбоангидразы значительно потенцируется, что сопровождается активизацией обмена ионов натрия на ионы водорода, ингибированием реабсорбции ионов натрия и повышение уровня диуреза.

Тиазидные мочегонные препараты оказывают воздействие на петлю Генле в области кортикального сегмента и в проксимальном участке дистальных почечных канальцев, путем блокады активности натрий-хлорного транспортера («насоса»). Эффект тиазидных диуретиков на уровень реабсорбции ионов натрия и, соответственно, на объем диуреза несущественный (на уровне от 30 до 50% от исходного мочеотделения) и наблюдается только при нормальной функции почек (клиренс креатинина более 30 мл / мин).

Гидрохлоротиазид (гипотиазид, гидрекс, диклотиазид, дигидрохлоротиазид, эзидрекс, оретик, бензотиазид и др.) – представляет собой средство выбора для терапии умеренных стадий хронической сердечной недостаточности. При дозах гипотизида человеку до 25 мг практически не вызывает развитие электролитных нарушений и побочных эффектов.

При дозах выше 75 мг частота встречаемости побочных эффектов достоверно возрастает. Максимальный фармакологический эффект при пероральном применении гипотиазида наступает через 60 минут после приема при продолжительности его действия 12 часов. Абсорбция гидрохлортиазида (как и диуретиков других групп) достоверно снижается на фоне приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема препарата — утром натощак. Наилучшее сочетание тиазидных диуретиков — с ИАПФ, что дает возможность потенцировать диуретический эффект при снижении количества побочных эффектов.

Индапапамид имеет более слабое натрийуретическое действие по сравнению с тиазидными диуретиками, но в отличие от них, обладает выраженными вазорелаксующими свойства. Это обусловлено способностью индапамида усиливать сосудисто-расширяющие гуморальные механизмы (синтез простагландина ПГЕ2) и тормозить прессорные стимулы путем снижения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов и ангиотензина II.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин, салуретин, урандил) — характеризуется наибольшей среди диуретиков продолжительностью действия — 24-72 часов.

Клопамид (бринальдикс, аквекс) — в отличие от других диуретиков не снижает, а повышает тонус вен, благодаря чему не вызывает ортостатических реакций.

Метолазон (зароксолин) — по химической структуре является производным квиназолина, по механизму действия относится к фармакологической группе тиазидных мочегонных средств. Метолазон – является жирорастворимым фармакологическим препаратом, который легко диффундирует в эпителиоциты кортикального сегмента дистальной части петли Генле.

Абсорбция и диссеменация метазолана очень хорошая несмотря на развитие декомпенсированной сердечной и даже почечной недостаточности. Данный эффект с позитивной точки зрения дифференцирует метазолан от других тиазидных мочегонных средств. Другое преимущество метолазона — продолжительное (до 24 часов) действие.

Самыми мощными диуретиками считаются петлевые мочегонные препараты (например, урегит, фуросемид, торасемид, буметанид), которые ингибируют активность специального ионного транспортера Na / 2Сl- / K в эпителиоцитах почечных канальцев на протяжении всей восходящей части петли Генле. Диуретический эффект этих лекарственных препаратов наиболее мощный (прирост уровня диуреза при адекватном дозировании более 100% от исходного) и, что важно, сохраняется даже при развитии почечной дисфункции (при креатининовом клиренсе не ниже 5 мл в минуту).

Аддитивными свойствами петлевых мочегонных препаратов является их способность стимулировать синтез ренальных вазодилатирующих простагландинов, прежде всего простагландина Е2 (PГE2), и несколько ингибировать активность карбоангидразы. Увеличение синтеза PГE2 связан с дополнительным потенцированием реабсорбции ионов натрия в восходящей петле Генле и угнетением реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Наиболее изученный, известный и применяемый из мощных петлевых мочегонных препаратов является фуросемид (синоним — лазикс). Начало эффекта фуросемида развивается спустя 20-30 минут после применения, максимальный диуретический эффект развивается спустя 1-2 часа, при продолжительности выраженного диуретического эффекта до 6 часов.

Лазикс имеет почечный путь экскреции из организма в такой пропорции: 60% — нативный препарат и 40% — его метаболиты. Назначают чаще всего фуросемид утром натощак один раз в день. При развитии выраженной сердечной недостаточности дозы фуросемида человеку варьируют от 20 до 500 мг и выше, особенно, при рефрактерных к терапии отеках.

Принципы выбора мочегонных препаратов (диуретиков) при хронической сердечной недостаточности

Калийсберегающими диуретиками называют ряд мочегонных средств. Они способны вывести натрий, хлориды, но почти не воздействуют на калий, что предотвращает гипокалиемию.

Диуретики этой группы действуют на дистальные канальцы, где осуществляется обмен между ионами натрия и калия. По силе воздействия эти мочегонные считаются слабыми, эффект от применения ощущается не сразу.

Калийсберегающими диуретиками называют ряд мочегонных средств

Назначаются средства, как вспомогательные при гипертонии, отечности, в сочетании с тиазидовыми мочегонными.

Свойства препаратов

Это лекарства нового поколения, которые применяют стационарно и амбулаторно. В основе классификации лежит свойство вещества, его действие на организм. По этому признаку они делятся на две группы:

1. Те, которые блокируют выработку альдостерона (гормон надпочечников, влияющий на задержку жидкости организмом).
2. Те, что способны влиять на выделение калия.

Лекарства применяют стационарно и амбулаторно

По силе действия калийсберегающие диуретики относят к слабым, по скорости – к медленнодействующим, по продолжительности оказываемого действия – к длительным.

Механизм действия

Калийсберегающие мочегонные слабее аналогов из других групп. Они подавляют выработку альдостерона. Гормон задействован в водно-солевом обмене, не дает натрию выводиться из организма, растет давление. Есть два механизма блокировки гормона:

1. Подавление передачи ионов натрия. Диуретик оказывает действие, противоположное тому, что оказывает альдостерон.
2. Снижение выработки гормона. Диуретик влияет на рецепторы, выводит натрий естественным путем, уровень калия повышается.

Несмотря на то, что группа мочегонных относится к слабым, их преимущество – в сохранении уровня калия. Это сказывается на работе миокарда. Рассмотреть механизм действия можно на примере препаратов — Эплеренона, Спиролактона, Амилорида, Триамтерена.

Спиронолактон применяли в лечении сердечной недостаточности, чтобы избежать гипокалиемии. Со временем учли его эффект в лечении гипертонии. Эффект наступает не сразу, на 3 день от приема. Объем выделяемой урины повышается постепенно, что плавно снижает АД.

Такое действие минимизирует риск появления инсульта, инфаркта. Для усиления действия назначают Фуросемид, убирая отеки. При сочетании с ингибиторами АПФ есть риск гиперкалиемии, что не опасно, чем нехватка калия. Чтобы снизить риски дозировка подбирается самостоятельно.

Триамтерен – мочегонное, назначается в связке с другими диуретиками. Эффект дает комплексное средство Триамтезид, куда входит Триамтерен и Гидрохлортиазид.

Показания к применению – отечность, гипертония, анурия, недостаточность почек,  гиперкальциемия. Начинает действовать через 20 минут, эффект длится 12 часов. Принимается после еды, запивается большим объемом воды.

Дозировка варьируется с учетом заболеваний, принимаемых препаратов.

Амилорид становится препаратом выбора для пациентов, у которых организм не принимает средства, являющиеся антагонистами минералкортикоидных рецепторов. Назначается параллельно с другими лекарствами от гипертонии.

Список препаратов

Исходя из состава, калийсберегающие диуретики делят на блокирующие кальциевые каналы (Триамтерен, Амилорид) и антагонисты альдостерона (Эплеренон, Спиронолактон).

В Европе можно приобрести препараты – Dyrenium, Midamor, Aldactone, Inspra. Это «чистые» калийсберегающие диуретики. Среди комплексных препаратов, содержащих тиазидный диуретик, продают: Maxzide, Moduretic 5-50, Aldactazide, Moduretic, Dyazide.

В России аптеки предлагают ряд калийсберегающих диуретиков на основе спиронолактона – Спирикс, Верошпирон, Унилан, Альдактон, Спиронол, Спироноксан. Можно приобрести препараты Эплеренона, Триамтрена, Амилорида.

Побочные эффекты

С осторожностью назначают препараты пациентам с болезнями почек и диабетом, избыток калия грозит проблемами. Тиазиды провоцируют повышение сахара. Препараты выбора в этом случае – ингибиторы АПФ.

В некоторых состояниях принимать таблетки противопоказано

Побочные эффекты от калийсберегающих диуретиков:

• частые позывы в туалет;
• МКБ;
• снижение аппетита;
• головная боль и головокружение;
• беспокойное состояние, судороги в ногах;
• сонливость, спутанное сознание;
• изменение тембра голоса;
• кожная сыпь;
• проблемы с потенцией, гинекомастия;
• сбой менструального цикла.

Применение

Калийсберегающие диуретики назначают от гипертонии, но не самостоятельно, а комплексно с петлевыми мочегонными средствами. Кроме лечения высокого АД, показания к применению такие:

• отечность на фоне сбоя продуцирования гормона надпочечников;
• подагра и сердечная недостаточность;
• первичный альдостеронизм.

Гипертоникам калийсберегающие диуретики назначают малыми дозами. Если особого эффекта не наблюдается, нет смысла увеличивать дозировку, это не даст эффекта, но увеличит риск побочных реакций. Врач может назначить мочегонные либо заменить калийсберегающие средства тиазидными и петлевыми.

Принимать лекарства следует очень осторожно

Пациентам с сердечной недостаточностью нужно выводить жидкость из организма, а калийсберегающие диуретики хорошо помогут.

Лечение начинают малых доз, повышая до момента, пока пациент не начнет терять вес. Нужно достичь полного избавления от отеков.

Калийсберегающие диуретики подходят в этом случае, поскольку мягко действуют, поддерживают уровень калия, разрешены для длительного приема.

Чтобы убрать лишнюю жидкость из организма, показана диета с контролем соли. Назначаются диуретики, способные сохранить калий на нужном уровне.

Самостоятельно принимать лекарства не следует, только по назначению врача. Специалист даст дельные советы по методу приема. Диуретик принимают утром, а если предполагается двукратный прием, то второй раз – к обеду, чтобы не вызвать ночной дискомфорт.

Таблетки принимают с едой или сразу после нее, поэтому режим питания нужно скорректировать. Из меню нужно убрать калийсодержащие продукты – бананы, апельсины, томаты, чернослив, абрикосы. Минимизировать количество соли.

Калийсберегающие диуретики снимают отеки, понижают АД, сохраняют уровень калия, взаимодействуя с другими препаратами. Возможно проявление побочных реакций, вплоть до паралича мышц, остановки сердца от гиперкалиемии. Поэтому лечиться нужно только под наблюдением врача.

Мочегонные средства предназначены для усиления выделительной функции почек.

Делается это для того, чтобы ликвидировать задержку воды в организме, которую можно наблюдать в виде отеков конечностей, водянки брюшной полости.

В основе действия большинства мочегонных средств лежит их способность увеличивать выведение с мочой ионов натрия и хлора, которые и вызывают задержку воды. Иногда диуретики назначают для вывода токсических веществ при тяжелых отравлениях.

Как очень эффективное средство мочегонные препараты показали себя при задержке воды в организме вследствие сердечной недостаточности. С повышением давления избыточная концентрация натрия негативно влияет на тонус мышечной стенки сосудов. И только вымыванием натрия из организма можно добиться расширения сосудов, которое приведет к снижению артериального давления.

По эффективности вымывания натрия все препараты делятся на три категории:

• высокоэффективные, которые выводят свыше 15 % натрия;
• средние по эффективности, на их долю приходится 10 % натрия;
• малоэффективные, едва достигающие порога в 5 % от количества выводимого натрия.

Одновременно с мочой выводятся не только катионы натрия, но и такие важные микроэлементы, как магний, калий, кальций, недостаток которых влияет на регуляцию многих процессов в организме.

Например, калий, являясь важным элементом, участвует в передаче электрических импульсов.

Его дефицит приводит к такому заболеванию, как гипокалиемия, которая вызывает слабость, боль в мышцах, неритмичное сердцебиение, запоры.

Эффекта от их применения приходится ждать не одни сутки, зато он сохраняется на долгое время. Важным достоинством калийсберегающих мочегонных препаратов является то, что они, по сравнению с салуретиками, не приводят к гипокалиемии.

Областью действия калийсберегающих диуретиков являются дистальные канальцы, в которых происходит реакция обмена ионов натрия и калия. Благодаря ним выводится вода, соли, вредные химические соединения из тканей и соединительнотканой мембраны, а сохранение катионов калия оказывает положительное влияние на состояние сердечной мышцы.

Необходимо помнить, что как самостоятельное средство для противостояния отекам, калийсберегающие препараты при гипертонии не применяются. Для этого они слишком слабые. Только в комплексе с более сильными диуретиками можно добиться нужного результата.

Говоря про область применения калийсберегающих диуретиков, список показаний к применению следующий:

• лечении артериальной гипертензии;
• сахарном диабете;
• подагре;
• диагностировании первичного гиперальдостеронизма;
• повторном гиперальдостеронизме, появление которого связано с циррозом печени, нефропатией, сердечной недостаточностью в хронической форме;
• приеме сердечных гликозидов, таких как Коргликон, Дигоксин, чтобы усилить их действие;
• задержке большого количества натрия в организме и вымывании калия (врожденный синдром Лиддла).

Калийсберегающие мочегонные препараты назначают при комбинированном лечении с другими диуретиками, которые усиленно выводят калий из организма.

Разновидности

Все препараты условно можно разделить на две группы: гормональные и не содержащие гормонов. К гормональным относятся Амилорид, Триампур.

Механизм действия

Точкой приложения калийсберегающих диуретиков являются собирательные трубочки почки, где происходит реабсорбция натрия и сопряженная с ним секреция калия. Этот процесс регулируется альдостероном. В норме реабсорбируется около 5% Na. Под действием калийсберегающих мочегонных средств процент снижается на две единицы.

Спиронолактон – состязательный антагонист стероидных гормонов. Подавляет действие Альдактона, воздействуя конкурентно на специфические рецепторы в дистальных канальцах. Терапевтический эффект умеренный, начинает свое проявление через 3—5 суток от начала приема. Метаболизм и инактивация препарата происходят в печени.

Триамтерен, Амилорид отличаются от Верошпирона по механизму фармакологического действия:

• понижают пропускную способность верхушечной мембраны,
• угнетают активную транспортировку натрия,
• снижают секрецию калия.

Всасываются, проявляя свое фармакологическое воздействие, через 3 часа после приема.

Диуретики калийсберегающего типа – наиболее щадящие медицинские препараты по сравнению с другими мочегонными средствами. Сила действия на человеческий организм, продолжительность проявления терапевтического эффекта существенно уступает.

Блокаторы натриевых каналов

Антагонисты альдостерона

В Европе распространены следующие калийсберегающие диуретики в чистом виде:

• Dyrenium – дженерик триамтрен;
• Aldactone – дженерик спиронолактон;
• Midamor – дженерик амилорид;
• Inspra – дженерик Eplerenone.

В комбинации с тиазидными диуретиками:

• Maxzide – дженерик гидрохлортиазид и триамтерен;
• Aldactazide – дженерик гидрохлортиазид и спиронолактон;
• Moduretic 5-50 – дженерик амилорид и гидрохлортиазид;
• Dyazide – дженерик гидрохлортиазид и триамтерен;
• Moduretic – дженерик амилорид и гидрохлортиазид.

Действующее вещество спиронолактон:

• Верошпирон;
• Спирикс;
• Альдактон;
• Спироноксан;
• Унилан;
• Спиронол.

Так же применяются препараты амилорида, триамтрена и эплеренона.

Фармакокинетика

Калийсберегающие диуретики имеют весомые отличия между собой по скорости возникновения эффекта. Триамтерен и амилорид являются самыми быстрыми. А самым известным представителем медленных калийсберегающих диуретиков является спиронолактон.

Амилорид выделяется с мочой в неизмененном виде, а триамтерен в виде активного метаболита. Спиронолактон метаболизируется в стенке кишечника и печени в активный метаболит – канкренон. Так же калийсберегающие диуретики различаются и по механизму их действия.

Калийсберегающие диуретики являются конкурентными антагонистами, которые либо конкурируют с альдостероном за внутриклеточные участки цитоплазматических рецепторов, либо непосредственно блокируют натриевые каналы (в частности, эпителиальные натриевые каналы ENAC блокируются с помощью препарата амилорид).

Вследствие этого предотвращается выработка особых белков медиаторов, которые, как правило, синтезируются для реакции с альдостероном. Эти медиаторы-протеины не синтезируются и, как следствие, стимуляция сайтов обмена натрий-калий в канальцах не происходит. Это предотвращает реабсорбцию натрия и секрецию ионов калия и водорода.

• Спиронолактон – конкурентный блокатор рецепторов альдостерона в дистальном канальце почечного нефрона.
• Триамтрен и амилорид уменьшают проницаемость мембран эпителия собирательных канальцев для ионов натрия.

Калийсберегающие диуретики, как правило, используются в сочетании с другими лекарственными средствами (мочегонными, например с петлевыми диуретиками или же с тиазидными диуретиками) для того, чтобы снизить риск гипокалиемии при применении данных препаратов. Такое сочетание позволяет поддерживать нормальный диапазон уровня калия в организме человека (3,4 – 5,3 ммоль/л).

Спиронолактон

Спиронолактон применяется при альдостеронизме, отеках (сердечных и при циррозе печени).

Этот препарат снижает смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, блокируя развитие фибротических изменений в миокарде, сосудах, вызываемых альдостероном.

Как и другие калийсберегающие диуретики, спиронолактон очень слабый препарат и поэтому обычно комбинируется с тиазидными или петлевыми диуретиками для сохранения в организме калия.

Применяются они при сердечных и печеночных отеках и (в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками) для лечения артериальной гипертензии.

Противопоказания

Большинство людей в состоянии принимать калийсберегающие диуретики. Однако существуют определенные противопоказания к приему данных препаратов, а именно:

• Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия);
• Почечное повреждение, почечная недостаточность (повышается риск развития гиперкалиемии);
• Нежелательно комбинировать их с ингибиторами АПФ у пациентов пожилого возраста (подробнее о причинах читайте в разделе прочие диуретики ниже);
• Болезнь Аддисона.

Препараты проявляют высокий уровень влияния в дистальном канальце нефрона, именно в нем осуществляется обмен ионов. Калийсберегающие диуретики препятствуют проникновению ионов натрия в кровяное русло, локализируя их в канальцах.

Натрий обладает способностью притягивать к себе жидкость, способствуя увеличению суточного диуреза. Параллельно с этим диуретики данной группы препятствуют ионам калия попасть в канальцы, сохраняя микроэлементы в организме.

Благодаря концентрации калия в организме удается избежать развития большого количества побочных реакций, а главное гиперкалиемии.

Обратите внимание, мочегонные препараты которые задерживают калий начинают оказывать терапевтический эффект через несколько суток после приема. Например, осмотические препараты или мощные мочегонные средства действуют сразу после применения. Именно эту особенность необходимо учитывать при выборе мочегонного препарата.

Механизм воздействия

Как сильные средства, калийсберегающие диуретики имеют значительные нежелательные эффекты:

• сонливость,
• головная боль,
• панические страхи,
• диарея,
• сбои в менструальном цикле,
• снижение половой функции и увеличение молочных желез у мужчин,
• аллергическая сыпь.

У мочегонных средств данной группы есть ряд противопоказаний. Их запрещено принимать:

• при тяжелых заболеваниях почек,
• при функциональной недостаточности коры надпочечников,
• при гиперкалиемии,
• при мочекаменной болезни,
• при сахарном диабете,
• во время беременности и лактации,
• маленьким детям в возрасте до 3 лет.

Калийсберегающие диуретики не назначают при индивидуальной непереносимости химических веществ, имеющихся в составе препарата. Обязательны корректировка дозы под конкретного пациента и контроль кардиолога, нефролога.

Данные наблюдений показывают, что побочные реакции от применения калийсберегающих диуретиков развиваются редко. Объясняется это тем, что назначаются они в незначительных дозах.

Однако они могут привести к формированию гиперкалиемии, о данном состоянии можно говорить в том случае, когда уровень калия повышается больше 5,3 ммоль/л. Он представляет опасность, ведь может привести к развитию фатальных аритмий. Реже наблюдается:

• появление элементов сыпи на кожном покрове;
• головокружение;
• судороги;
• боль в голове;
• ощущение сонливости;
• расстройства стула в виде диареи или запора;
• проблемы сексуального характера;
• нарушение менструального цикла;
• чрезмерный рост волос;
• нарушение функционирования печени.

Несмотря на большое количество положительных свойств калийсберегающие диуретики имеют немало противопоказаний, употреблять их запрещено при:

• гипокалиемии;
• циррозе печени декомпенсированного типа;
• нарушении дыхания;
• непереносимости компонентов препарата и сульфамиламидных производных.

С особой осторожностью и под контролем врача необходимо осуществлять прием лекарств при аритмии, а также, если появляется необходимость сочетания приема лекарств с сердечными гликозидами и солями лития.

Особенности приема

Дозировку препаратов определяет лечащий врач. Принимать лекарство следует утром. В случае если назначена двойная доза, то второй прием необходимо осуществлять в обед. Мочегонное действие препаратов может стать причиной нарушения сна, поэтому не стоит употреблять их вечером.

Прием таблеток осуществляют вместе с едой или сразу же после завтрака и обеда. Если предстоит лечиться назначенными препаратами, следует откорректировать привычное питание. Исключить из рациона соль, продукты, содержащие калий, – помидоры, апельсины, бананы, абрикосы чернослив.

Необходимо ежедневно следить за своим весом, сообщать о его увеличении врачу для корректировки или отмены препарата. Самостоятельно прекращать прием лекарства не рекомендуется. Случаи передозировки лекарственными средствами не отмечены.