Ишемическая кардиомиопатия и ибс, причина смерти

Что такое кардиомиопатия?

Все заболевания сердца, так или иначе, ведут к различным структурным видоизменениямего тканей и сопровождаются нарушением сердечных функций. Само такое видоизменение бывает врождённым заболеванием (например, пороки сердца) или одним из составляющих того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы в общем (например, гипертонии).

Если же процесс видоизменения мышцы происходит сам по себе, то он относится к кардиомиопатиям. Таким образом, кардиомиопатии это состояния, при которых сердечная мышца меняет свою форму и работает ненормально.

Иногда ишемическую форму повреждения сердечных тканей исключают из списка кардиомиопатий: это связано с тем, что удобнее относить этот тип повреждения сердечной мышцы к ишемической болезни сердца в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, а не к отличающимся самостоятельностью кардиомиопатиям.

В качестве синонима ИК нередко используется диагноз «атеросклеротический кардиосклероз», в котором первое слово указывает на стеноз (сужение) артерии, а второе — на склерозирование (замещение) тканей сердца.

  1. Гипертрофическая форма: стенка левого желудочка (отдела, или камеры сердца) становится толстой, ткань разрастается, замещается фиброзной, так что в итоге занимает значительную часть того пространства внутри желудочка, которое должно наполняться кровью, и не справляется с работой.
  2. Дилатационная форма: сердечная стенка становится растянутой, пространство внутри становится большим, а сердце «раздутым» (кардиомегалия).
  3. Рестриктивная форма:ткань желудочка становится ригидной (жёсткой, грубой, «ленивой»), а поскольку она отвечает за растяжимость и упругость при наполнении кровью и её выталкивании,то сердечный кровоток становится ограниченным (рестриктируется).

Слово «ишемический» всегда указывает на сужение сосудов, которое приводит к нарушению кровообращения. Так, ишемическая болезнь сердца является основным фоном для инфарктов, а ишемия головного мозга — для инсультов.

В случае ишемической кардиомиопатии видоизменения сердечной мышцы вызываются сужением коронарной артерии, наполняющей сердце кровью. В результате такого сужения кровь поступает в другом темпе, с другим напором, в меньшем количестве, и мышце недостаёт кислорода.

Иногда к ишемической кардиомиопатии относят постинфарктные повреждения сердца.

Причины и провоцирующие факторы

Следует учитывать при диагнозе «кардиомиопатия», что такое заболевание может быть спровоцировано некоторыми патологическими факторами. Для облегчения состояния больного важно не только обнаружить негативные причины, но и устранить их.

Идиопатическая

Основное фоновое заболевание, приводящее к развитию ишемической кардиомиопатии – атеросклероз. Ишемическая кардиомиопатия может развиться вследствие перенесенного инфаркта миокарда, поразившего порядка 20% массы миокарда. Аналогичные процессы происходят и вследствие множественных мелкоочаговых поражений.

Доказана связь кардиомиопатии с перенесенным острым инфарктом площадью свыше 20% от общей массы сердца, повторными инфарктами. Некоторые авторы считают заболевание следствием улучшения выживаемости пациентов при острой коронарной патологии и достаточно хорошего лечения.

В этих случаях изменения подтверждаются анамнестическими данными, динамикой ЭКГ. Особое значение придается безболевой форме инфаркта.

Остается неясным появление первичной патологии без электрокардиографических нарушений, но тяготеющей к ишемическим причинам по клиническим проявлениям (приступы стенокардии).

Отличия от дилатационной кардиомиопатии

В обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика с дилатационной кардиомиопатией.

Общие признаки:

  • увеличение сердца;
  • выявление участков нарушенной сократимости миокарда;
  • наличие рубцовых изменений в мышце сердца;
  • нарастающая недостаточность.

Ишемическая кардиомиопатия - что это такое, причина смерти

Для ишемической формы кардиопатии более характерны:

  • перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
  • наличие типичных для стенокардии симптомов;
  • изменения на ЭКГ, коронарографии, подтверждающие стеноз венечных артерий, кардиосклероз диффузного типа.

Менее частым проявлением при ишемической форме считаются тромбозы и эмболии как осложнения болезни: выявлены у 40% пациентов, а при дилатационном варианте — у 60%.

Вспомогательные признаки у 35% больных заключаются в анамнестических данных. «Ишемический» тип кардиомиопатии подтверждается наличием факторов риска.

Классификация по типу изменений, происходящих с сердцем

Ранее кардиомиопатия сердца именовалась миокардиодистрофией. Однако в 1957 году был утвержден современный термин. В течение последующих лет медики изучали особенности болезни. Благодаря их работе были выявлены и собраны в классификацию различные виды кардиомиопатий, однако изучены все они были лишь к 2006 году.

Кардиомиопатия, классификация которой включает множество типов заболевания, проявляется в виде различных изменений в сердечной мышце. Исходя из этого выделяются:

  • дилатационная;
  • гипертрофическая;
  • рестриктивная;
  • обструктивная кардиомиопатия;
  • кардиомиопатия такоцубо.

Кардиомиопатии представляют собой неоднородную группу заболеваний миокарда, связанных с нарушением механической и/или электрической функций, которые обычно (хотя и не обязательно) сопровождаются патологической гипертрофией или дилатацией желудочков сердца и обусловлены различными причинами, многие из которых генетические.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ. 2006 г. (в модификации).

▪ Первичная рестриктивная негипертрофическая КМП

Приобретенные

▪ Миокардиты (воспалительная КМП)

▪ КМП, обусловленная внезапным эмоциональнцм стрессом (КМП «Tako-Tsubo»)

Болезнь накопления коллагена (2-го типа, синдром Помпе)

Развитие и возможные последствия ИКМП

В развитии заболевания выделяют несколько стадий:

  • Гипоксическая;
  • Ослабление сократительной функции миокарда;
  • Расширение сердечных полостей;
  • Сердечная недостаточность.

При отсутствии своевременного лечения кардиомиопатия ишемического происходжения может привести к потенциально летальным осложнениям, среди которых:

  • Блокада проводящих путей сердца;
  • Экстрасистолия;
  • Мерцательная аритмия;
  • Инфаркт миокарда;
  • Сердечная недостаточность, острая или хроническая.

Диагностические признаки

Врачебный осмотр позволяет выявить:

  • отеки на стопах и голенях;
  • увеличение печени;
  • разнокалиберные хрипы в легких при аускультации;
  • ускоренный и нарушенный ритм сердца;
  • расширение левой границы в подмышечную область;
  • систолический шум на верхушке, образованный относительной недостаточностью митрального клапана при растянутом левом желудочке.

На ЭКГ определяется перегрузка левого желудочка, у 80% больных правильный синусовый ритм. Аритмии разного вида:

  • желудочковые экстрасистолы — редко;
  • мерцательная аритмия имеется у 15–20% пациентов;
  • нарушение атриовентрикулярной проводимости — около 5%;
  • блокады ножек пучка Гиса — до 15%;
  • электролитные изменения в миокарде.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки для больных характерны признаки атеросклероза аорты:

  • уплотнение стенки;
  • расширение в диаметре;
  • кальциноз устья;
  • удлинение и разворот восходящей части и дуги.

Ранним признаком сердечной недостаточности является уменьшение фракции выброса левого желудочка. Измерить этот показатель позволяет магниторезонансная томография, ультразвуковое и допплеровское исследование сердца. В норме значение выброса приближается к 55%. У больных он значительно снижен.

Нельзя исключить форму кардиомиопатии с нормальным уровнем выброса, она так и называется — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Характерные симптомы

Проявление болезни преимущественно зависят от причин, повлекших ее развитие.

Тип Симптомы
Дилатационная Нарушение ритма, ощущение «замирания» сердца, иррадирущие болевые ощущения в грудине, одышка, кашель, нехватка воздуха, рецидивирующая пневмония, асцит, слабость, темные пятна в глазах,
головокружение, быстрая утомляемость.
Гипертрофическая В некоторых случаях протекает незаметно. Боль в грудине/загрудинная, нехватка воздуха, нарушение ритма, головокружение, потеря сознания, острый инфаркт миокарда.
Рестриктивная Одышка, слабость, быстрая утомляемость, набухание вен, периферические отеки, асцит, увеличение печени, нарушение ритма, гипотония, слабовыраженная пульсация.
Стеноз субаортальный гипертрофический Болевые ощущения в груди даже в спокойном состоянии, одышка, эпизоды потери сознания, периферические отеки, асцит, нарушение ритма. Артериальное давление в норме.
Такоцубо/стрессовая Болевые ощущения в груди, изменения на ЭКГ по типу переднего инфаркта миокарда, тахикардия, потеря сознания, пережитый недавно стресс.
Токсическая Боль в грудине, одышка, нарушение ритма, головокружение, артериальная гипертензия, периферические отеки, повышение температуры.
Алкогольная Боль и тяжесть за грудиной, сдавливание, недостаток воздуха, боль в верхушке сердца, одышка, аритмия, признаки алкоголизма.
Метаболическая Боль за грудиной, приливы крови к голове, периферическое похолодание, повышенное потоотделение, слабость, быстрая утомляемость, аритмия, кашель, асцит, периферические отеки, увеличение печени.
Дисметаболическая Зачастую протекает незаметно. Одышка, слабость, нехватка воздуха, нарушение сна, периферические отеки, потеря сознания.
Дисгормональная Повышенное потоотделение, аритмия, периферические отеки, слабость, головокружение, частое мочеиспускание, приливы.
Ишемическая Аритмия, одышка, слабость, нехватка воздуха, нарушение сна, периферические отеки, потеря сознания, головные боли, кашель.
Гипертоническая Боль в грудине, аритмия, одышка, потеря сознания, головокружение, дезориентация, снижение работоспособности.
Аритмогенная Боль в грудине, аритмия, одышка, потеря сознания, головокружение, дезориентация, снижение работоспособности.
Перипартальная Тромбоэмболия, боль в грудине, аритмия, одышка, потеря сознания, головокружение, дезориентация, снижение работоспособности.

Вторичная кардиомиопатия (симптомы, лечение которой зависят от основного заболевания) проявляется вместе с признаками основного диагноза.

Ранние стадии ишемической кардиомиопатии могут протекать бессимптомно. По мере прогрессирования атеросклероза проявляются симптомы, сходные с таковыми стенокардии и сердечной недостаточности:

  • Повышенная утомляемость;
  • Аритмия;
  • Одышка;
  • Головокружения;
  • Нарушения сна;
  • Отечность ног;
  • Обмороки;
  • Увеличение веса.

В запущенных случаях появляется кашель с выделением мокроты, иногда с прожилками крови и отек легких. Возможны боли в области сердца, обычно колющие или ноющие, проявляются при физических нагрузках.

Ишемическая кардиомиопатия часто развивается на фоне стенокардии или вследствие перенесенного инфаркта миокарда, однако существует и обратная закономерность. ИКМП сама является фоновым состоянием для развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

В типичных случаях у пациентов с ишемической кардиомиопатией выявляются:

  • Увеличение размеров сердца;
  • Хроническая недостаточность миокарда;
  • Стенокардия напряжения.

На практике чаще встречается вариант течения, не сопровождающийся какими-либо проявлениями стенокардии. Кардиомиопатия ишемического происхождения сопровождается расширением камер сердца с непропорциональным истончением пораженных стенок. Нередко наблюдается заместительный, диффузный или очаговый фиброз миокарда. В восходящей части дуги аорты обнаруживаются отложения кальция.

В клиническую картину ишемической кардиомиопатии обязательно включаются 3 типичные симптомокомплекса:

  • у 100% пациентов имеются признаки застойной сердечной недостаточности;
  • в 50–70% случаев характерные симптомы стенокардии;
  • от 20% до половины пациентов страдают от различных тромбоэмболических осложнений.

Обязательным добавлением являются более или менее выраженные признаки недостаточности левого желудочка:

  • одышка при физической и нервной нагрузке;
  • приступы удушья по ночам;
  • повышенная утомляемость, слабость;
  • задержка мочи, отеки на стопах и голенях;
  • увеличение веса.

Болезнь протекает и развивается медленным темпом. Некоторые пациенты не ощущают каких-либо нарушений, не обращаются к врачу.

Среди других проявлений можно обратить внимание на следующее:

  • приступы стабильной стенокардии;
  • влажный кашель;
  • тупые боли в правом подреберье;
  • тахикардию и разные формы аритмии;
  • потерю аппетита.

Диагностика

Первичная диагностика начинается с расспроса пациента. Врач анализирует субъективные жалобы пациента, собирает семейный анамнез для выявления вероятной наследственной предрасположенности к кардиологическим заболеваниям.

При физикальном осмотре выявляются изменения размеров сердца. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с другими кардиопатологиями, среди которых есть и неишемическая кардиомиопатия различной этиологии проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

  • Общие анализы мочи и крови для выявления сопутствующих патологий;
  • Биохимический анализ крови для определения содержания триглицеридов, холестерина и некоторых гормонов;
  • ЭКГ. На кардиограмме часто выявляются признаки перенесенного бессимптомного инфаркта, нарушения проводимости, аритмии и характерные признаки ишемии.
  • Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
  • ЭхоКГ для визуализации патологических изменений анатомии сердца.
  • Рентгенографическое исследование грудной клетки.
  • Коронарографию для определения локализации атеросклеротических поражений сосудов.

Иногда дополнительно назначается сцинтиграфическое исследование, МРТ или биопсия.

Для диагностики кардиомиопатий используется эхокардиография или магнитно-резонансная томография. Основной критерий — сочетание признаков кардиомиопатии (вышеописанные видоизменения левого желудочка: дилатация, рестрикция или гипертрофия) и суженной коронарной артерии.

  1. Дилатация левого желудочка: индекс КДО (объёма желудочка в покое) более 110 мл/м2, индекс КСО более 80 мл/м2.
  2. Дисфункции желудочка: фракция выброса левого желудочка по Симпсону менее 45%.
  3. Множественные аневризмы.
  4. Собственно, сужение коронарной артерии.

Важно иметь в виду, что современные методики проведения МРТ с контрастированием позволяют не только диагностировать это состояние, но и сформировать достоверный прогноз: ещё до операции оценить возможные риски и облегчить принятие решения о необходимости хирургического вмешательства. Это важно в связи с повышенной смертностью от операции при данном заболевании ещё недавно.

Лечение

Дать единый ответ касательно каждой формы заболевания невозможно. Лечение кардиомиопатии напрямую зависит от типа патологии. Современная медицина достигла значительных успехов в терапии. Однако полное избавление доступно только при вторичных формах.

Кроме того, важную роль играет стадия заболевания. Раннее обращение существенно повышает эффективность лечения. При кардиомиопатии клинические рекомендации расписываются специалистом индивидуально.

Лечение ишемической кардиомиопатии должно быть комплексным и пожизненным. Прежде всего пациенту рекомендуется изменить режим и качество питания.

Важно ограничить потребление животных жиров, продуктов, содержащих холестерин и натрия. Таким образом уменьшается риск прогрессирования атеросклероза и уменьшается нагрузка на почки.

Пациенту рекомендуется посильная физическая нагрузка, в частности, специально разработанные комплексы упражнений ЛФК, плавание.

Медикаментозная терапия

При консервативном лечении ИКМП применяют:

  • Диуретики для нормализации водно-солевого баланса;
  • Антигипертензивные препараты (в частности, ингибиторы АПФ);
  • Бета-адреноблокаторы;
  • Седативные препараты;
  • Антиагреганты или антикоагулянты.

При наличии показаний возможно назначение антиаритмических препаратов.

Хирургические методы лечения

При отсутствии эффекта консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство. В зависимости от степени тяжести, локализации поражения и особенностей осложнения заболевания могут быть рекомендованы следующие типы операций:

  • Атерэктомия;
  • Ангиопластика;
  • Стентирование;
  • Аорто-коронарное шунтирование.

При развитии тяжелой аритмии, не поддающейся медикаментозной терапии, пациенту имплантируют кардиостимулятор или дефибриллятор. В особо тяжелых случаях возможна трансплантация донорского органа.

Пациенты с выявленной кардиомиопатией любого генеза должны регулярно посещать кардиолога для профилактических осмотров и необходимой коррекции лечения.

Поскольку при ишемическом повреждении сердечной мышцы происходят необратимые изменения самой структуры сердца, которые продолжают нарастать, то прогноз при этом диагнозе всегда неблагоприятный.

Это состояние увеличивает риск смерти от всех причин в несколько раз, нередко ведёт к смертельно опасным тромбоэмболии и аритмиям, повышает нагрузку на органы и ведёт к их гипоксии. По данным исследований, трёхлетняя выживаемость пациентов с таким диагнозом может составлять 1/3 (выживает около 35 человек из ста).

  • коронарное шунтирование;
  • установкуимплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или других аппаратов, поддерживающих работу сердца;
  • трансплантацию сердца.

Именно ишемическая кардиомиопатия является одной из наиболее частых причин для заявки на трансплантацию сердца.

Применяемое консервативное лечение нацелено на реваскуляризацию (восстановление сосудистой ткани) миокарда, и включает использование таких медикаментов, как ингибиторы АПФ, антиаритмические средства, антагонисты кальция, нитраты, L-карнитин.

Даже при тяжёлом варианте течения болезни вовремя проведённое оперативное вмешательство позволяет продлить срок жизни человека с ишемической кардиомиопатией более чем на десять лет.

Современная кардиология добилась возможности остановить разрушения миокардиальных клеток на ранних этапах болезни. В комплекс лечения включены:

  • режим с ограничением физических нагрузок, стрессов, достаточным отдыхом;
  • питание по требованиям антисклеротической диеты;
  • использование лекарственных препаратов из группы β-адреноблокаторов (Карведилол);
  • применение мочегонных средств типа Фуросемида и Спиронолактона;
  • сердечные гликозиды при тахикардии;
  • при подозрении или наличии в анамнезе тромбообразования — непрямые антикоагулянты.

Хирургические способыДля восстановления васкуляризации миокарда необходимым условием является сохранение достаточного количества жизнеспособных клеток. Проводится операция аортокоронарного шунтирования с последующим продолжением консервативного лечения стенокардии и сердечной недостаточности.

Развитие и возможные последствия ИКМП

Патологические изменения при ишемической кардиомиопатии могут привести к таким последствиям:

  • тяжелой сердечной недостаточности по лево- и правожелудочковому типу;
  • усилению процессов ишемии;
  • острому инфаркту миокарда;
  • аритмиям;
  • летальному исходу.

Лечение и прогноз

Причина смерти — кардиомиопатия. К сожалению, подобный вердикт можно встретить достаточно часто. В случае если после летального исхода не удается установить конкретный тип болезни, фиксируется кардиомиопатия неуточненная.

Практически все типы патологии имеют высокую летальность в течение первых 5 лет. Особенно опасны первичные кардиомиопатии.

Однако некоторые формы позволяют прожить долгую жизнь за счет применения поддерживающей терапии. Другие же хорошо поддаются лечению. По возможности данную болезнь лучше предотвратить.

Ишемическая форма кардиомиопатии отличается худшим прогнозом для жизни пациента по сравнению с другими. Причины этого:

  • тяжелые, опасные для жизни аритмии;
  • возможные смертельные осложнения;
  • длительные и сложные оперативные вмешательства;
  • применение в терапии разных сильнодействующих медикаментов.

Показатель летальных случаев при консервативном лечении пациентов с установленной жизнеспособностью миокарда составляет 16%, а с использованием оперативных методов — 3,2%. При нежизнеспособном миокарде эти цифры приближаются к одинаковым: от 6,2 до 7,7%.


Пациенты с симптомами ишемии миокарда обязательно проходят обследование для ранней диагностики кардиомиопатии. Правильная и своевременная терапия позволяет сохранить и продлить жизнь больному.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: