Инсульт ствола головного мозга (стволовой инсульт): причины, симптомы и диагностика. Лечение в Москве по низким ценам

Общие сведения

Стволовой инсульт является распространенным неврологическим заболеванием, на его долю приходится 18–20% всех острых расстройств мозгового кровообращения. При этом соотношение ишемических и геморрагических типов составляет 3:1. Вероятность развития патологии увеличивается с возрастом – лица старше 50–55 лет страдают в 1,8–2 раза чаще с каждым последующим десятилетием, но наблюдается устойчивая тенденция к омоложению заболевания.

Причины стволового инсульта

Стволом называют самую низшую часть головного мозга, граничащую со спинным. Анатомически она находится у основания черепа. Сверху и по бокам закрыт полушариями, а сзади прилегает мозжечок. По своему строению стволовые клетки более похожи на спинномозговые. Их задачи:

• обеспечение постоянного функционирования центров регуляции и поддержки сердечной деятельности, дыхания, мышечного тонуса и движений;
• осуществление связи корковых центров со спинным мозгом через проходящие нервные пути (центростремительные — из корковых центров в спинной мозг, центробежные — обратно).

В стволе различают 3 части.

Продолговатый мозг — самая низкая зона, практически является продолжением спинного мозга, содержит жизненно важные центры дыхания (регулируют вдох и выдох), кровообращения (ускоряет или замедляет ритм). Нарушение работы угрожает человеку остановкой дыхательных движений, падением артериального давления, прекращением сердечной деятельности и смертью. Здесь же располагаются ядра, руководящие кашлем, чиханием, рвотой, глотанием, морганием.

Из клеток продолговатого мозга берут начало такие важные черепномозговые нервы, как блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный. Один из главных путей — пирамидный — идет из двигательных центров коры в клетки спинного мозга, расположенные в образованиях, называемых «передними рогами».

Перед входом в зону спинного мозга пути перекрещиваются. Это имеет важное значение в диагностике при ишемическом повреждении. Инсульт ствола головного мозга, сопровождающийся поражением пирамидного пучка выше перекреста, проявляется симптомами на противоположной стороне от очага ишемии. Но при этом сохраняются все односторонние проявления нарушения иннервации черепномозговых нервов.

Мост — через него проходят все связи коры головного мозга с мозжечком, спинным мозгом, передача слуховой информации. В нем находятся ядра тройничного, статоакустического, отводящего и лицевого нервов.

Средний мозг — нейроны этой области регулируют тонус мышц, обеспечивают возможности движений, защитных рефлексов в ответ на зрительные или слуховые факторы, бессознательные реакции человека, например, одновременный поворот головы и глаз в сторону включенного светового раздражителя.

Инсультные поражения мозга спустя несколько часов вызывают необратимые изменения в мозговых структурах – некроз значительного числа стволовых клеток.

Однако существует временной период для оказания медицинской помощи пострадавшему, равный 3-4 часам, при котором тяжкие последствия инсульта будут минимальны.

До прибытия бригады скорой помощи примите следующие меры:

• успокойте больного, не создавайте панику;
• уложите пострадавшего в постель таким образом, чтобы голова была приподнята на 30 градусов;
• если пострадавший потерял сознание, то поверните его голову набок, чтобы он не подавился слюной, а при рвоте – не захлебнулся рвотными массами;
• расстегните ремни, пуговицы, ворот для усиления доступа кислорода;
• при наличии возможности измерьте артериальное давление: при высоких показателях дайте лекарство для его понижения;
• для обеспечения оттока крови от мозга приложить к ступням больного грелку.

Нельзя давать пострадавшему еду, питье и препараты, расширяющие сосуды. Не нужно пытаться доставить больного в медицинское учреждение самостоятельно: для его транспортировки необходима машина скорой помощи со специальным медицинским оборудованием, чтобы еще на догоспитальном этапе начать мероприятия по стабилизации состояния пациента.

Причины стволового инсульта

Причины стволового инсульта не отличаются от нарушений мозгового кровообращения другой локализации:

• атеросклероз артерий;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• ревматический васкулит.

Наследственная предрасположенность сказывается на регуляции сосудистого тонуса, нарушенном строении стенок сосудов, метаболических изменениях в тканях мозга.

Так как стволовой инсульт развивается аналогично с инсультами других локализаций, то и причины развития общие. Зависят они от характера изменений нервной и сосудистой ткани. Таким образом, сравним причины геморрагического и ишемического инсультов.

Причины ишемического	Причины геморрагического
Атеросклеротические бляшки	Повышенное артериальное давление (гипертония)
Формирование тромбов в сосудах	Врожденное неправильное строение артерий
Отрыв тромбов из сердца (эмболия)	Низкая свертываемость крови
Воспаление стенки сосуда	Черепно-мозговая травма
Нарушение строения и слабость сосудов, вызванные сахарным диабетом

Кроме того, риск такой болезни растет при наличии вредных привычек у человека. Курение и алкоголь негативно воздействуют на состояние стенок сосудов, вызывают ломкость и хрупкость. В группе риска находятся также пожилые люди, у них сосуды становятся слабыми из-за влияния возраста. Особенное внимание следует уделить своему здоровью женщинам в климактерическом периоде.

Риск болезни повышается при наркотической зависимости. В частности, употребление кокаина повышает шансы получить инсульт центрального ствола головного мозга в несколько десятков раз.

Среди патологий, приводящих к инсульту ствола головного мозга, наиболее часто встречаются следующие:

• артериальная гипертензия – вызывает необратимые изменения артерий и артериол мозга, стенки сосудов становятся ломкими, рано или поздно может произойти их разрыв с кровоизлиянием;
• атеросклероз – наблюдается у большинства пожилых людей, приводит к появлению холестериновых бляшек в артериях, питающих мозг, в результате бляшка закупоривает сосуд;
• аневризмы и сосудистые мальформации – служат причиной инсультов у пациентов молодого возраста без сопутствующей патологии или в сочетании с ней;
• сахарный диабет и другие обменные нарушения, поражающие сосуды;
• ревматические заболевания;
• заболевания сердца – патологии клапанов и врожденные пороки;
• нарушения свертываемости крови, в том числе при приеме тромболитических препаратов, назначаемых кардиологическим больным.

Повышает риск возникновения инсульта злоупотребление алкоголем и табакокурение, неправильное и нерегулярное питание, лишний вес, малоподвижный образ жизни, стрессы, переутомление.

1. Гипертоническая болезнь. Является самой частой причиной поражения сосудов ствола мозга. При повышенном артериальном давлении стенки артерий становятся ломкими, что в свою очередь приводит к их разрыву и появлению кровоизлияния.
2. Атеросклероз, тромбозы. При перекрытии просвета сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом нарушается кровоснабжение окружающей ткани, что ведет к развитию ишемии.
3. Аневризмы, коллагенозы, мальформации сосудов. Патологические изменения структуры сосудистой стенки повышают риск ее разрыва. Такая аномалия может стать причиной инсульта в молодом возрасте.
4. Сахарный диабет, ревматологические заболевания, патологии сердца, нарушение свертываемости крови и др. Особенности течения некоторых болезней приводят к развитию атеросклероза, образованию тромбов, макро- и микроангиопатии.
5. Образ жизни. Курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, неправильное питание, стресс, хроническое переутомление повышают риск возникновения сосудистых катастроф.
6. Возраст. Каждые последующие 10 лет увеличивают вероятность развития ишемии или кровоизлияния в 5-8 раз.
7. Генетическая предрасположенность. В ходе когортных исследований выявлено, что риск развития инсульта вырастает на 30%, если в роду у человека есть лица, перенесшие данное заболевание.

Что происходит при инсульте?

Приступ опасен не только летальным исходом, но и риском инвалидизации. Нередко люди после приступа стволового инсульта не могут даже самостоятельно сидеть, отмечаются нарушения речи, бульбарный синдром (сочетание дисфагии и дизартрии). Кроме того, у человека может развиться повторный приступ с более опасными осложнениями.

Наиболее распространенной причиной летального исхода выступает отек ствола мозга. Гематома ущемляет его, в итоге останавливается дыхание и сердце. Это последствие развивается в первые сутки.

В поздних периодах у пациента возможны следующие осложнения:

• закупорка сосудов;
• пневмония;
• инфекции почек и мочевыводящих путей;
• инфаркт сердца;
• внутренние кровоизлияния и кровотечения.

Эти осложнения способны стать причиной гибели человека. Есть и другие, не вызывающие летальный исход, но немало осложняющие жизнь:

• проблемы с глотанием;
• пролежни;
• психоэмоциональные проблемы.

Пациенты, способные на минимальные передвижения, нередко получают травмы из-за падений.

Стволовой инсульт в форме кровоизлияния может возникнуть как самостоятельный очаг, тогда чаще всего поражается мост. Подобные изменения нередко заканчиваются прорывом крови в IV желудочек. Если мелкие геморрагические очажки сопровождают более крупное повреждение полушарий, то они могут сливаться и утяжелять общую неврологическую симптоматику.

Ишемические процессы в ткани мозга связаны с нарушенным прохождением крови по передней, средней и задней мозговым артериям или по внешним питающим сосудам (внутренним сонным, вертебральным). Образование зоны инфаркта при стволовом инсульте сопровождается отеком ткани мозга, который сдавливает нервные стволы, центры, вызывает венозный застой и кровоизлияния.

В результате увеличивается объем мозга, повышается внутричерепное давление. Это способствует смещению различных мозговых структур. При вклинивании и ущемлении части продолговатого мозга в большом затылочном отверстии черепа состояние пациента крайне тяжелое, заканчивается летальным исходом. Подобные последствия ставят главной задачей в терапии инсульта борьбу с отеком, введение мочегонных препаратов в первые часы болезни.

Патогенез

Классификация

Существует два вида такого инсульта: ишемический и геморрагический.

Ишемический

Это самый опасный тип инсульта ствола мозга. Он чаще других становится причиной смерти пациента (на втором месте среди причин летального исхода). Известен ишемический инсульт еще под названием «инфаркт мозга». Развивается из-за того, что образуется тромб в сосуде ствола головного мозга.

Становится причиной обширного повреждения тканей мозга, ведь ишемия создает нарушение нормального тока крови и ее образования. Питательные вещества не могут поступать в отделы мозга, что становится причиной некроза тканей в пораженной зоне. Обычно такой тип инсульта возникает из-за запущенного атеросклероза. Помимо этого, причиной может быть сахарный диабет, ревматизм и гипертония.

Ишемический инсульт способен «не показываться» достаточно долго, отличается медленным развитием. Если у человека возникает слабость, отмечается нарушение координации, а головокружения сопровождаются тошнотой, то это является первым звоночком развития ишемии.

Существуют такие стадии ишемического стволового инсульта:

1. Острый период продолжается до 3 недель. Место отмирания клеток возникает за 3-5 суток. Развивается перифокальный отек (скопление жидкости в межклеточном пространстве мозга за счет расширения этого пространства), идет сморщивание цитоплазмы и кариоплазмы клеток.
2. Ранний период восстановления продолжается до 6 месяцев. Происходит паранекроз (защитная реакция на повреждение) клеточных элементов, пролиферация (разрастание) мелких сосудов. Отмечается регресс неврологического дефицита (последствий инсульта в виде нарушений двигательной функции и т.п.).
3. Поздний период восстановления длится от 6 до 12 месяцев. Идет развитие глиальных рубцов (замещение соединительной тканью участков некроза) и кистозных дефектов тканей мозга.
4. Последняя стадия начинается после года. Происходят остаточные явления и проявляются последствия.

Существует также несколько степеней тяжести:

• Средняя. При ней отмечается отсутствие клинических признаков отека мозга, нет нарушений сознания. Клиническая картина – это местные поражения.
• Тяжелая. Отличается угнетением сознания, признаками отечности тканей, заметны трофические и вегетативные грубые очаговые симптомы.

Геморрагический

При возникновении такого очага в стволе мозга, симптомы отличаются мгновенным проявлением.

Появляется он из-за повышения проницаемости стенок сосудов и повреждения стенок. Становится причиной просачивания в ткани мозга клеток крови: эритроцитов, плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Делится на подвиды:

1. Субарахноидальный. Отличается тем, что кровь проникает в мягкие мозговые оболочки.
2. Паренхиматозный. Ткани мозга соприкасаются с кровью из-за ее проникновения через стенки сосудов.
3. Эпидуральный и субдуральный. Кровь проникает в полость между черепом и оболочкой сосудов. Эти два подвида возможны чаще из-за травм.

Чтобы спасти человека требуется немедленная помощь хирургов для устранения гематомы и кровотечения. Помимо открытого метода (трепанация черепа при операции), есть также инвазивный (устранение гематомы через небольшое отверстие в черепе при помощи специальных медикаментов и инструментов). Последний тип операций возможен только при геморрагическом кровоизлиянии на фоне гипертонии. Он противопоказан при аневризме и сосудистых патологиях.

Клинические проявления

Кровоизлияние в ствол головного мозга характеризуется:

• резким сужением зрачков;
• опущением века (птозом) на стороне очага;
• плавающими движениями глазных яблок;
• параличом черепномозговых нервов;
• быстрым развитием воспаления легких с наклонностью к отеку;
• нарушением типа дыхания (Чейн-Стокса);
• параличом конечностей противоположной очагу стороны;
• высоким артериальным давлением;
• коматозным состоянием;
• повышением температуры тела;
• влажной кожей на стороне поражения в связи с усиленным потоотделением.

Ишемия ствола тромботического или нетромботического характера чаще наступает постепенно. Более характерно поражение зоны позвоночной и базиллярной артерий. Все признаки чередуют периоды улучшения и ухудшения, но заболевание неуклонно прогрессирует. Больного беспокоят:

• головокружение;
• пошатывание при ходьбе;
• снижение слуха и зрения;
• двоение в глазах;
• нарушение речи (скандирование фраз).

В случае развития инфаркта в зоне поражения проявляются такие признаки:

• паралич половины тела с нарушенной чувствительностью;
• нарушение сознания пациента до степени коматозного состояния;
• изменение дыхания (редкое с хрипами), быстрое присоединение пневмонии.

Осложнения и последствия: что происходит с человеком?

Более половины случаев инсульта заканчиваются смертью пострадавшего, в остальных случаях больной обречен на инвалидность.

Впоследствии, после инсульта могут возникнуть следующие осложнения:

• невнятная несвязная речь, если задет речевой центр в мозге;
• утрата способности глотать пищу;
• паралич конечностей, невозможность ходить, сидеть либо хаотичные непроизвольные движения рук и ног;
• воспаление легких;
• тромбоз вен;
• внутренние кровотечения;
• инфаркт миокарда;
• пролежни у лежачих больных;
• психические нарушения.

Особенно опасно возникновение повторного эпизода инсульта, организм больного уже не справится с такой нагрузкой, результатом станет смертельный исход.

Нарушение речи

У трети больных стволовой инсульт вызывает речевые нарушения: нечленораздельную, тихую, неясную речь. Такое нарушение корректирует лечение с участием логопеда.

Нарушение глотания

Этот признак наиболее наглядно характеризует стволовой инсульт. Симптомы нарушения функции глотания (дисфагию) имеют более половины пациентов. На частичное или полное выздоровление прогноз неопределенный. Есть методики, позволяющие облегчить такое состояние — обучить пациента глотать мягкую, перетертую пищу.

Распространенные последствия заболевания — спонтанные, некоординированные движения рук и ног. Для восстановления движений в первые два месяца положительный прогноз, позднее динамика замедляется. Постепенные улучшения наблюдаются на протяжении года, позже — выздоровление наступает редко.

Головокружение — частый спутник инсульта, оно быстро проходит в процессе лечения. Прогноз на полное избавление от него неопределенный.

Нарушение дыхания

Невозможность самостоятельно дышать — результат поражения стволового мозга. Лечение имеет неблагоприятный прогноз, пациент полностью зависит от аппарата искусственного дыхания. Если дыхательный центр разрушен не полностью, во время бодрствования больные могут дышать самостоятельно, но во сне возможны кратковременные остановки дыхания.

Неблагоприятный прогноз — снижение частоты сердцебиения, он говорит о тяжести состояния пациента и возможности летального исхода.

О тяжести последствий инсульта говорит нарушение терморегуляции. В первые сутки с начала заболевания температура тела резко повышается и плохо поддается коррекции. Неблагоприятные последствия имеет и значительное понижение температуры, которое может быть предвестником гибели мозговых клеток.

Терапия и реабилитация до выздоровления включают поддержание функций организма, исключение эмоциональных и физических нагрузок, снятие отечности и восстановление кровообращения. Чем более молодым является пациент, чем быстрее он оказывается в руках квалифицированных врачей, тем более благоприятным будет прогноз, менее разрушительными — последствия.

Альтернирующие синдромы в клинике инсульта

Инсульт стволовой области отличается от нарушенного кровообращения в коре мозга вовлечением ядер и проводящих путей двигательных нервов. Поэтому у пациентов имеется сочетание центрального паралича с периферическими проявлениями за счет изменений в проводящих путях черепно-мозговых нервов.

Синдромы, включающие наборы симптомов за счет ишемии в зоне различных ядер и путей, называют альтернирующими. Они по-разному сопутствуют стволовому параличу половины тела, всегда проявляются на стороне поражения, указывают на уровень и место очага. Клинические проявления получили названия по имени врачей, впервые описавших данные сочетания.

В зависимости от локализации, их подразделяют на синдромы:

• поражения ножек мозга (педункулярные);
• изменения в структурах моста;
• нарушения в продолговатом мозге (бульбарные).

Неврологи знакомы с описанием синдромов и применяют их в дифференциальной диагностике.

Примеры альтернирующих поражений:

• синдром Миллара-Гюблера — паралич лицевого нерва (опущение века, угла рта);
• синдром Бриссо-Сикара — спастические сокращения в области веток лицевого нерва;
• синдром Джексона — паралич подъязычного нерва с нарушением глотания;
• синдром Авеллиса — паралич мягкого неба и голосовых связок, поперхивание при еде, затекание жидкой пищи в нос, нарушенная речь;
• синдром Валленберга-Захарченко — кроме паралича мягкого неба и голосовых связок, потеря чувствительности на коже лица.

Диагностика

Компьютерная томография позволяет исключить кровоизлияние. Эта процедура проводится на протяжении нескольких секунд, пациент успевает один раз задержать дыхание, а результат уже готов. Если кровоизлияние исключено, проводится магнитно-резонансная томография. Время ее проведения — до получаса, но этот вид исследования дает намного больше информации.

В условиях стационара проводят ряд процедур, подтверждающих диагноз. Наибольшими диагностическими возможностями обладают:

• Компьютерная томография — рентгенологический метод исследования послойного строения органов и тканей. С высокой вероятностью помогает распознать очаги кровоизлияния в веществе мозга.
• Магнитно-резонансная томография — это эффективный метод обнаружения патологических очагов при помощи ядерного магнитного резонанса. Позволяет оценить степень и объем поражения тканей.
• Ультразвуковая допплерография. С помощью УЗИ сосудов шеи и головного мозга можно обнаружить патологические изменения (стеноз, окклюзию) в сонных и позвоночных артериях, а также в их ветвях.
• Электроэнцефалография. Также является неинвазивным методом диагностики. С помощью регистрации биоэлектрической активности отражает качественные и количественные изменения функции коры и глубинных структур головного мозга.
• В дополнение возможно проведение лабораторных исследований состава крови, цереброспинальной жидкости.

Правильный диагноз, определение точного места локализации заболевания и объема повреждений позволяет подобрать верный метод лечения и избежать тяжелых последствий. Кроме выявления симптомов у пациента, проводятся также специальные обследования головы, сосудистой системы, сердца:

• Компьютерная томография. Врачи получают трехмерную картину мозга. Исследование назначается даже при подозрении на инсульт. Становится очевидным наличие кровотечений и повреждения.
• МРТ . Под воздействием магнитного поля получается детальное изображение мозга и его структур. Исследование может использоваться вместо КТ.
• Допплер-обследование каротидных артерий – это УЗИ сонных артерий (основной канал подачи крови к мыслительному центру).



• Магнитно-резонансная ангиография – похожа на МРТ, но внимание заостряется на сосудах в мозге. Определяется местонахождение тромба.
• Церебральная ангиография – введение вещества в сосуды, после чего делается рентгеновский снимок. Получаются сведения о тромбах, аневризмах, других сосудистых дефектах;
• ЭКГ. Информативное исследование сердца, которое используется при нарушениях сердечного ритма.
• Сердечная эхокардиограмма (УЗИ сердца). Обнаруживаются нарушения в сердечной работе, дефекты клапанов – причины появления сгустков крови;
• Биохимия крови. Определяет основные показатели: уровень глюкозы, уровень липидов для определения наличия холестерола – основной причины развития болезни.

Что свидетельствует о негативном прогнозе?

Заранее определить последствия инсульта в структурах ствола можно спустя несколько дней. Неврологи считают, что восстановление функций практически невозможно при тяжелых бульбарных параличах. Пациент может прожить некоторый срок на аппаратном дыхании, но скончается от остановки сердца.

О глубоком поражении двигательных функций при параличе говорит наличие таких симптомов:

• «распластанное бедро» — бедренная часть парализованной ноги из-за потери мышечного тонуса становится широкой и дряблой;
• гипотония века — невозможность самостоятельно открыть глаз на стороне поражения;
• повернутая стопа кнаружи в связи с атонией мышц, поворачивающих ногу.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стволовом инсульте определяется его типом, локализацией и размером очага. Из-за повреждения жизненно важных структур летальность может достигать 65–90%, но благодаря своевременной интенсивной терапии риск неблагоприятных событий удается снизить. Прогрессирующий и стойкий неврологический дефицит сопровождается инвалидизацией, снижением качества жизни пациентов.

Как предположить прогноз по симптомам инсульта?

Наблюдение за течением стволовых инсультов привело к прогностическим предположениям по восстановлению пациентов.

Прогноз считается неблагоприятным при таких обстоятельствах:

• нарушение речи;
• редкое дыхание (остается возможность полной остановки во время сна);
• наклонность к брадикардии и пониженному давлению;
• измененная терморегуляция (резкий скачок температуры тела вверх, затем падение ниже нормы).

Неопределенный прогноз при:

• нарушенном глотании (возможно приучение к жидкой, протертой пище);
• потере движений в конечностях (следует добиваться восстановления в течение года);
• головокружениях;
• несогласованных движениях глаз.

В любом случае лечение инсульта ствола нуждается в грамотном подходе к терапии и использовании всех возможностей реабилитации.

Симптомы поражения

Симптомы такого инсульта находятся в зависимости от того, какая часть ствола поражена больше. Но специфические очаговые проявления можно заметить только в первые часы развития патологии и в периоде восстановления. В разгаре болезни пациент обездвижен, не приходит в сознание, а очаговые симптомы отличаются разносторонним характером. Но понять, что затронут именно ствол, можно в 96% случаев даже на осмотре.

Клиническая картина ишемического поражения развивается стремительнее, чем аналогичные изменения с другой локализацией, но отличается этапами. Геморрагический процесс внезапен, молниеносен, с худшим прогнозом. Но общие проявления одинаковы. Разберемся также, как узнать уровень тяжести поражений при инсульте стволового мозга.

Среди основных симптомов отмечаются:

• головные боли, потеря сознания, головокружение;
• речевые нарушения;
• снижение или повышение температуры тела;
• бледность тела с синим или зеленым оттенком;
• повышение давления от 140 мм.рт.ст и больше, гипертония;
• частое дыхание;
• нарушение тока крови;
• паралич или онемение рук и ног.

Для определения инсульта человека просят:

1. Улыбнуться. Губы искривляются, т.к. половина тела перестает слушаться, один уголок опустится вниз.
2. Повторить предложение или представиться. Человек будет говорить с трудом, запинаться.
3. Поднять руки. Держать их на одной высоте не получается. Пораженная часть мозга не дает это сделать.
4. Высунуть язык. Он становится кривым и несимметричным. Отмечается западение на одну сторону.

В 60-70% случаев стойкое головокружение и неспособность удержаться на ногах является самым первым симптомом инсульта ствола мозга. Все это сопровождается головной болью в височной и затылочной части. Человек или внезапно падает, или вынужденно принимает горизонтальное положение, т.к. не может идти и сидеть. Попытка удержать вертикальное положение еще больше усиливает головокружение.

Отмечается резкое нарушение двигательной активности ног и рук. Паралич может быть только на одной стороне тела (гемипарез) или распространяться на все конечности (тетрапарез). Если пациент в сознании, то он не может двигать ногами и руками, даже невзирая на то, что осознает этот факт.

У 65% пациентов со стволовым инсультом отмечается затруднение или невозможность глотания. Это неблагоприятный симптом. Вызван он утратой подвижности мышц в глотке и мягком нёбе. Человек пытается проглотить комок пищи, но не способен на полноценные глотательные движения. Из-за этого пища попадает в дыхательные пути, становясь причиной кашля.

В 30-40% случаев замечено затруднение, искажение или невозможность произношения слов. Это означает, что в отличие от инсульта в левом полушарии, человек хочет сказать, знает слова, старается их произнести, но они или вообще не произносятся, или искажаются. Виной этому выступает нарушение движений языка, мышц лица, голосовых связок и глотки.

Глазной симптом

Нервные центры, которые несут ответственность за движение глаз наружу, вверх, поднимание верхнего века, разрушаются. Из-за этого пациенты отмечают двоение изображения, невозможность концентрации зрения на объекте, косоглазие с одной стороны, отклонение глаза наружу, птоз (опущение век) на стороне поражения.

Данный синдром включает в себя перекошенность лица и паралич. То есть при наличии паралича с одной стороны (рука и нога без движения) у пациента отмечается перекошенность лица на противоположной стороне (опущение верхнего века, провисание уголка рта и кожи).

Подобные симптомы дают возможность предполагать, что стволовой инсульт затронул мимическую мускулатуру на одной стороне мозга, а мускулатуру конечности – на противоположной.

Наиболее опасные признаки плохого прогноза этого заболевания:

• дыхательные нарушения – прерывистое редкое дыхание, периодами отсутствующее (апноэ);
• брадикардия – редкие удары сердца (меньше 60 в минуту), которым предшествует учащение пульса и ритма;
• гипотония – снижение давления меньше 100/60 мм рт.ст., сменяющееся повышением;
• сильная гипертермия – повышение температуры тела выше 39 градусов при стволовом инсульте, не поддающееся снижению медикаментами.

Диагноз можно подтвердить только с помощью МРТ или КТ. Следует заметить, что кома при ишемическом инсульте ствола головного мозга может длиться и 5, и 25 дней. Но чем меньше этот период, тем больше шансов на выздоровление. Длительное нахождение в коме становится причиной гибели клеток.

Характерные симптомы

О том, что патологический процесс затронул стволовой отдел головного мозга, в 95% случаев можно понять по данным осмотра. Очаговые неврологические проявления могут наблюдаться в первые часы заболевания и в восстановительном периоде. Клиника поражения ствола мозга появляется внезапно, развивается молниеносно, по сравнению с другими отделами. Прогноз на восстановление, как правило, хуже.

Часто это самый ранний симптом патологического процесса в стволе. Из-за стойкого чувства головокружения и боли в затылочной части человеку сложно стоять на ногах, держать равновесие. В таких случаях больной может внезапно упасть либо вынужден принять горизонтальное положение. Страдает координация движений: пациент может не понимать положения частей тела, развивается шаткость походки, движения рук неодинаковы и замедлены, изменяется почерк.

Морфологические повреждения в нервной ткани ствола приводят к нарушению двигательной активности. Иногда из-за потери мышечного контроля могут наблюдаться спонтанные движения рук и ног. В других случаях при сохраненном сознании человека поражает паралич одной из половин тела (гемипарез) либо распространяется на все конечности (тетрапарез). Прогноз на восстановление двигательных функций более благоприятен в первые 2-3 месяца заболевания.

Тяжелое проявление острого нарушения мозгового кровоснабжения. Отмечается у 65% больных с инсультом ствола головного мозга. В связи с потерей двигательных функций мышц мягкого неба и глотки появляется слюнотечение. Опасность этого осложнения связана с высоким риском развития дыхательных нарушений, аспирационных пневмоний. Большинство таких больных нуждаются в получении зондового питания. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Причиной данного расстройства является нарушение двигательных функций мышц языка, лицевой мускулатуры, глотки. Наблюдается примерно в 30% случаев и проявляется в изменении звукопроизношения, тембра, интонации. Речь искажается, теряет внятность и членораздельность. В тяжелых случаях разговорный навык полностью утрачивается.

Глазные симптомы

При поражении части, где располагается глазодвигательный центр, больной теряет способность контролировать движения одного или обоих глазных яблок. Это выражается в неспособности зафиксировать взгляд на предмете, двоении в глазах, косоглазии, отклонении глаз наружу и опущении века. Иногда могут выпадать поля зрения.

Данный симптомокомплекс возникает в результате нарушения функций черепно-мозговых нервов на стороне очага поражения и проводниковых расстройств на противоположной стороне тела. Из-за паралича мимических мышц у больного на стороне поражения отмечается провисание кожи, опущение уголка рта и верхнего века. При этом остаются обездвиженными верхняя и нижняя конечности с противоположной области тела.

Повреждение дыхательного, сосудодвигательного центров и центра терморегуляции в большом проценте случаев заканчивается летальным исходом.

Нарушение функции дыхания при инсульте ствола проявляется в виде тяжелой одышки либо полной потери способности самостоятельно дышать. Такие пациенты полностью зависят от аппарата искусственной вентиляции легких. В других случаях, когда центр поражен не полностью, период бодрствования может сопровождаться самостоятельным дыханием, однако во время сна наблюдаются периоды апноэ.

Изменение в работе сердечно-сосудистой системы выражается в учащении частоты сердечных сокращений, которые затем сменяются брадикардией, падением артериального давления. Возможно развитие аритмий, фибрилляций. Прием традиционных антиаритмических препаратов в таких случаях малоэффективен.

Нестабильная терморегуляция наблюдается в более редких случаях и характерна для самой тяжелой степени заболевания. Проявляется в виде резкого и стойкого повышения температуры тела до 39ᵒС и выше, не поддается медикаментозной коррекции.

В других случаях может наблюдаться критически низкая температура. Оба варианта имеют неутешительный прогноз на выздоровление.

Реабилитация и восстановление после болезни

По данным исследований, отрицательный исход чаще наблюдается в случаях нарушения дыхания, стойкой брадикардии, изменений в терморегуляции, потери речи. Неопределенный прогноз дается при наличии у больного дисфагии, двигательных расстройств, нарушения функций движения глаз.

В любом случае лечение больных со стволовым инсультом требует грамотно подобранной терапии и использования всех возможных методов реабилитации.

План реабилитации должен быть разработан для каждого пациента индивидуально его врачом. Это нужно для облегчения симптомов заболевания, улучшения качества жизни.

При наличии нарушений речи стоит заниматься с логопедом. Если у больного присутствуют проблемы с глотанием, то потребуется освоение особых методик для обучения проглатыванию мягкой пищи. При наличии паралича конечностей прописываются специальные упражнения и массажи.

Для эффективного восстановления важно, чтобы родные принимали участие и поддерживали больного. Близкие способны оказывать невероятную помощь.

Нарушение глотания

Тактика лечения

Патология плохо поддается исцелению, так как задействуется самый важный орган – головной мозг. Проще предотвратить такое состояние, нежели расхлебывать последствия. Непременно при малейшем подозрении на инсульт нужно вызывать скорую помощь.

Пациенты с подозрением на инсульт ствола мозга госпитализируются в палату интенсивной терапии. Специалисты следят за жизненными показателями – анализами мочи, крови, сердечным ритмом, легкими, сосудами.

Давление обязательно должно быть в нормальном состоянии, а температура не должна превышать 37 градусов. Если затруднено дыхание, то функция легких поддерживается путем использования аппарата искусственной вентиляции. Каждые 3-4 часа исследуется ЭКГ, измеряется давление.

Применяются такие препараты для снижения давления:

• Дибазол.
• Метопропол.
• Энап.
• Магния сульфат.
• Эналаприл.
• Папазол.

Если отмечается гипотония (сниженное давление), то это состояние также требует коррекции. Используются капельницы с раствором хлорида натрия, вводится также Дексаметазон, Дофамин и Атропин. При сниженном давлении присутствует риск гипоксии (нехватки кислорода тканям).

Больным с сахарным диабетом обеспечивается регулирование уровня сахара путем введения инсулина. Для нормализации температуры используется парацетамол и ибупрофен. При стволовом инсульте все направлено на предотвращение отека мозга, дабы не допустить летальный исход. Для этого используются также препараты Фуросемид, Маннит и L-лизин. Улучшить питание нейронов помогает Пирацетам, Цераксон, Тиоцетам, Нейромакс, Кортексин, Нейробион, Кавинтон.

При геморрагическом инсульте вводятся препараты для остановки крови, а при ишемическом – тромболитики или антикоагулянты.

К лечению можно отнести также заботу близких людей и их уход за больным.

Если пациент выживает, то лечение продолжается в течение 3-4 недель. Прогноз для жизни при инсульте ствола головного мозга считается максимально позитивным, если реабилитация постоянно прогрессирует от 3 до 12 месяцев.

Прогноз при инсульте напрямую зависит от времени начала лечения. Больного с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо как можно быстрее доставить в нейрохирургическое отделение стационара. Как долго идет лечение, какая терапия проводится в стационаре и какова вероятность, что больной восстановится после инсульта?

В первые несколько часов после геморрагического инсульта может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве с целью прекращения кровотечения.

При необходимости проводится вливание тромбоцитарной массы в место поражения. Этот метод особенно эффективен в первые несколько часов после манифестации заболевания. Исследования показывают, что у пациентов, которым проводилась такая терапия, быстрее улучшалась трофика ишемизированной ткани, быстрее происходило восстановление двигательных функций и ниже риск летального исхода. Кроме прочего, вливание тромбоцитарной массы позволяет снизить риск поздних осложнений.

В первые 1–3 дня после инсульта лечение осуществляется в условиях стационара. После стабилизации состояния пациента проводят диагностику, позволяющую выявить степень поражения стволовых структур. В соответствии с результатами анализов назначают лечение, которое преследует следующие цели:

• восстановить и поддержать жизненно важные функции организма;
• восстановить физиологическое кровоснабжение участков мозга, пораженных инсультом;
• снять отечность и воспаление поврежденных тканей мозга;
• поддерживать реологические свойства крови и нормальную свертываемость;
• поддерживать работу сердечно-сосудистой системы.

Также назначается специфическое лечение, которое зависит от локализации и размеров очага поражения.

После выписки из стационара в течение нескольких недель продолжается лечение в домашних условиях, включающее в себя лекарственную терапию, массаж и физические упражнения. Затем следует период реабилитации, который может занять несколько месяцев.

Осложнения и последствия: что происходит с человеком?

Процесс восстановления после перенесенного инсульта занимает продолжительное время. Его цель — не только вернуть утраченные функции, но и предотвратить развитие некоторых осложнений — пролежней, венозных тромбозов, инфекционных поражений. Часто даже при наличии небольшого очага поражения полностью устранить возникшие неврологические изменения не получается.

Начать процесс реабилитации необходимо как можно раньше. После достижения стабильного состояния больного и при отсутствии противопоказаний это должно происходить уже на первой неделе лечения. С пациентами в больничной палате занимается врач-реабилитолог. Основные методы, применяемые в условиях стационара: массаж, лечебная гимнастика, рефлексотерапия, физиотерапия, работа с логопедом, когнитивный тренинг. Большую роль играет мотивация пациента, поэтому иногда в процесс включены занятия с психологом.

Срок восстановления отличается в каждом отдельном случае. У лиц пожилого возраста это занимает более длительный период. Приоритетной целью является возвращение человека к самостоятельности — уходу за собой, передвижению. Эти задачи решает эрготерапия — направление медицины, которое помогает приспосабливаться и существовать в окружающей обстановке даже при утраченных функциях организма.

Период восстановления продолжается и после стационара, в домашних условиях и центрах реабилитации. Это работа не только пациента и врача, но и близких людей, в чьей поддержке нуждается тяжелобольной.

В Юсуповской больнице доступны все современные методы диагностики, лечения и реабилитации для больных, перенесших инсульт ствола мозга. Используется современная аппаратура, проводимая терапия соответствует всем современным стандартам. К каждому пациенту применяется индивидуальный подход.

Нарушение глотания

Лечение пациентов, переживших инсульт, представляет собой сложный длительный процесс в несколько стадий. Прежде всего, больной поступает в отделение реанимации, где врачи в буквальном смысле спасают его жизнь.

В обязательном порядке пациенту проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию для выявления расположения областей повреждения и их размеров, ЭКГ, осуществляют исследование крови.

Далее пациента перемещают в круглосуточное неврологическое отделение стационара, где терапевтический процесс сводится к восстановлению поврежденных клеток и частей мозга и усилению их питания. Для этого назначаются Цераксон, Пирацетам, Тиоцетам, Кавинтон, Нейробион, Кортексин. Для устранения отека мозга применяются Фуросемид, Маннит, L-лизин.

Обязательно осуществляется мониторинг артериального давления, показателей крови, температуры тела. Для нормализации высокого давления применяются препараты Энап, сульфат Магния, Метопролол, Каптоприл, а для низкого – Атропин, Дексаметазон. Для снижения температуры тела используют Парацетамол, Ибупрофен.

Существует принципиальная разница в назначении препаратов, зависящая от типа инсульта. При ишемическом поражении требуется прием тромболитиков (Актилизе) либо антикоагулянтов (Гепарин, Клексан), при геморрагическом инсульте необходим ввод кровоостанавливающих средств.

При неспособности пациента глотать, питательные вещества вводятся ему с помощью зонда.

Очень ответственным этапом является период реабилитации после выписки из медицинского учреждения. Умершие мозговые клетки уже не способны восстановиться, поэтому реабилитационные мероприятия просто необходимы для того, чтобы облегчить жизнь больного и научить его утерянным навыкам за счет оставшихся невредимыми нейронов.

Индивидуальный восстановительный план формирует лечащий врач для каждого конкретного пациента.

Он включает в себя:

1. Физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазерная терапия), направленные на улучшение циркуляции крови, восстановление мозговых функций.
2. Эрготерапия – комплекс мероприятий, разработанный для обучения пациентов простым бытовым навыкам, восстановлению мелкой моторики (открыть дверь, печатать на клавиатуре, держать столовые приборы).
3. Занятия с логопедом для возобновления речевых функций.
4. Лечебная физкультура и массажные методики для предотвращения атрофии мышечных волокон, укрепления мышц.
5. Психотерапевтические консультации, помогающие оправиться больному от шокового состояния после пережитого приступа.

Огромную роль в выздоровлении пациента играют его родственники и близкие, поскольку больные нуждаются в круглосуточном уходе и моральной поддержке. Близкому окружению пациента необходимо настроиться на то, что восстановление может происходить долго, а результаты могут отличаться от ожидаемых.

Прогноз выздоровления при стволовом инсульте

Согласно статистике, примерно 75-85% больных, перенесших инсульт ствола головного мозга, умирают в течение 3 суток. Выжившие остаются инвалидами, но прикованы к кровати только 50-60% из них. Меньше 20% подобных пациентов проживает больше 5 лет.

Возможно ли полное выздоровление сказать сложно, ведь как-то влиять на прогноз при ишемическом и геморрагическом инсульте ствола головного мозга почти невозможно. Только своевременное оказание помощи в течение первых 3 часов с момента развития патологии способно помочь в спасении и повысить шансы на выздоровление. Вероятность полного исцеления всего 2-3%.

Признаки плохого прогноза:

1. Синдром «замкнутого человека» — глубокая инвалидность (человек не способен двигаться, говорить, вообще что-либо делать, лежит без движения).
2. Сердечные, сосудистые, дыхательные расстройства – летальный исход.
3. Сохранение неврологических проблем дольше 12 месяцев говорит о том, что они уже никуда не уйдут.

Во многом прогноз зависит от своевременности оказанной медицинской помощи, наиболее эффективно лечение в первые три часа после случившейся атаки. Прогноз зависит от возраста пациента: у старых людей восстановительные способности организма снижены.

Возможность успешной реабилитации зависит от того, какие именно функциональные центры ствола головного мозга были поражены и какие функции пострадали:

• дыхание – нарушение происходит в случае поражения дыхательного центра ствола головного мозга. Больной не может дышать самостоятельно и в большинстве случаев становится зависим от аппарата искусственного дыхания. Однако если дыхательный мозговой центр не полностью разрушен, восстановление возможно;
• глотание – одним из основных признаков стволового инфаркта является дисфагия, или расстройство глотания. Это нарушение отмечается у большинства людей, перенесших инсульт ствола головного мозга. Дисфагия угрожает жизненно опасными последствиями: аспирационной пневмонией, истощением и дегидратацией. Прогноз для выздоровления больных с дисфагией неопределенный, необходима постоянная лекарственная терапия;
• координация движений – ранним признаком инсульта является головокружение, появление шаткой походки и потеря равновесия. Обычно эти признаки исчезают в процессе лечения и реабилитации. Прогноз восстановления этой функции в целом благоприятный;
• моторика конечностей – при инсульте нарушается контроль движений рук и ног, часто на одной стороне. Благоприятный прогноз при таком нарушении можно делать только в первые 2–3 месяца после инсульта, затем динамика восстановления двигательных функций снижается. После 6 месяцев полное и частичное восстановление контроля движений отмечается крайне редко;
• терморегуляция – инсульт может сопровождаться нарушением терморегуляции, которое говорит о тяжелом состоянии пациента. Стойкое повышение температуры выше пороговых значений говорит о поражении центра терморегуляции и усугубляет ишемическое повреждение тканей мозга. Снижение температуры тела на каждый градус вдвое увеличивает вероятность благоприятного исхода;
• зрение – при повреждении глазодвигательного центра, который располагается в мозговом стволе, наблюдается нарушение движений глаз. Шансы на восстановление зрительных функций при грамотной терапии достаточно высоки.

Статистические данные говорят о том, что примерно 80% переживших стволовой инсульт людей погибает в течение 3 дней после приступа. Для оставшихся 20% прогноз неутешительный: они становятся инвалидами тяжелой степени, часть из них навсегда прикована к постели.

Около 18% больных способны прожить более 5 лет, полностью выздороветь и восстановиться оказалось возможно всего для 2-3%.

Прогноз выздоровления зависит от симптоматики инсульта и считается неблагоприятным, если у больного имеются ухудшения двигательных и речевых возможностей, проблемы с дыханием, сердечные перебои, неспособность к терморегуляции.

А также на прогноз врачей влияет физическое состояние пациента и наличие у него сопутствующих патологий до приступа и его возраст: чем он моложе и здоровее, тем больше шансов на полное восстановление, пожилому человеку справиться с последствиями заболевания гораздо сложнее.

Наши специалисты