Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана — описание

Недостаточность митрального клапана – порок сердца, он может быть врожденным или приобретенным. Часто врачи сталкиваются с заболеванием как осложнением после перенесенных патологий. Например, инфекционных заболеваний, которые поражают дыхательные пути.

Этиология и патогенез

Створки митрального клапана являются трехслойными соединительнотканными образованиями, которые прикреплены к фиброзно-мышечному кольцу и состоят из:

  • фиброзного слоя (состоит из плотного коллагена и непрерывно продолжается в сухожильные хорды);
  • спонгиозного слоя (состоит из незначительного количества коллагеновых волокон и большого количества протеогликанов, эластина и соединительнотканных клеток (формирует передние края створки));
  • фиброэластического слоя.

В норме створки митрального клапана являются тонкими, податливыми структурами, которые свободно движутся под влиянием протекающей через отверстие митрального клапана крови в период диастолы или под влиянием сокращения кольца митрального клапана и папиллярных мышц в период систолы.

Во время диастолы раскрывается левый предсердно-желудочковый клапан и перекрывается конус аорты (предотвращается вброс крови в аорту), а в период систолы створки митрального клапана смыкаются по утолщенной части створок атриовентрикулярных клапанов.

Существуют индивидуальные особенности строения митрального клапана, которые связаны с разнообразием строения всего сердца и являются вариантами нормы (для узких и длинных сердец характерна простая конструкция митрального клапана, а для коротких и широких – сложная).

При простой конструкции фиброзное кольцо тонкое, с малой окружностью (6—9 см), есть 2-3 створки небольших размеров и 2-3 папиллярные мышцы, от которых к створкам отходят до 10 сухожильных хорд. Хорды почти не разветвляются и прикрепляются преимущественно к краям створок.

Для сложной конструкции характерна большая длина окружности фиброзного кольца (около 15 см), 4 — 5 створок и от 4 до 6 многоглавых папиллярных мышц. Сухожильные хорды (от 20 до 30) разветвляются на множество нитей, которые крепятся к краю и телу створок, а также к фиброзному кольцу.

Причины развития

Развитие этого порока может иметь непосредственную взаимосвязь с дефектом митрального клапана или мышц сосочковых. Что касается относительной недостаточности, причина ее развития может заключаться в растягивании митрального клапана и увеличении просвета между его створками.

Дисфункция митрального клапана

Среди наиболее явных факторов, которые являются причиной развития порока можно назвать следующие:

  • эндокардит;
  • ревматизм;
  • кальцинирование кольца митрального клапана;
  • травмирование половинок МК;
  • болезни аутоиммунной системы;
  • пролапс МК;
  • инфаркт;
  • кардиосклероз после инфаркта;
  • повышенное артериальное давление;
  • ИБС;
  • миокардит.

Наличие того или иного фактора, который может спровоцировать недостаточность МК, необходимо более внимательно и бережно относиться к своему здоровью.

Причина выпячивания (пролабирования) створок митрального клапана — миксоматозное перерождение клапанных структур и внутрисердечных нервных волокон.

Точная причина миксоматозных изменений створок клапана обычно остается нераспознанной, но так как эта патология часто сочетается с наследственной соединительнотканной дисплазией (наблюдается при синдромах Марфана, Элерса-Данло, пороках развития грудной клетки и др.), предполагается ее генетическая обусловленность.

Миксоматозные изменения проявляются диффузным поражением фиброзного слоя, деструкцией и фрагментацией коллагеновых и эластических волокон, усиленным накапливанием во внеклеточном матриксе гликозаминогликанов (полисахаридов).

Кроме того, в створках клапана при пролапсе выявляется коллаген III типа в избыточном количестве. При наличии этих факторов плотность соединительной ткани снижается и створки при сжатии желудочка выпячиваются.

С возрастом миксоматозная дегенерация усиливается, поэтому риск перфорации створок митрального клапана и разрыва хорд у людей после 40 лет возрастает.

Всю недостаточность митрального клапана можно разделить на три группы, в зависимости от того, что является первопричиной порока.

  1. Органическая недостаточность. В данных случаях причина недостаточности кроется в самом клапане, который поражен каким-либо фактором.
  2. Приблизительно у 75%людей таковой причиной является ревматизм. Существует еще ряд причин органических расстройств:

    • системная красная волчанка – в состав клапана входит много соединительной ткани, которая поражается при аутоиммунном заболевании;
    • склеродермия – данное заболевание также относится к заболеваниям соединительной ткани;
    • миксоматозная дегенерация митрального клапана – поражаются его створки, теряя способность плотно закрывать атриовентрикулярное отверстие;
    • инфекционный эндокардит – достаточно часто микроорганизмы поражают створки клапанов;
    • кальциноз кольца митрального клапана;
    • также стоит упомянуть ряд состояний, при которых отрываются створки клапана или хорды, придающие ему форму.
  3. Функциональная недостаточность – ее причиной является патология со стороны миокарда и сосочковых мышц (они отвечают за фиксацию митрального клапана).
  4. Относительная недостаточность – развивается при нормальном клапане, который не способен закрыть собой все атриовентрикулярное отверстие из-за того, что происходит гипертрофия левого желудочка и, соответственно, растяжение отверстия.

Недостаточность митрального клапана по тяжести делят на четыре степени. Пролапс 1 стадии – самая легкая форма. В этом случае обратный ток крови не более 20% и весь объем остается в пределе предсердия. Очень часто эта болезнь диагностируется вместе с другими проблемами сердца.

Недостаточность 1 степени сложно диагностируется, так как почти не вызывает видимых симптомов, а также позволяет человеку вести привычный образ жизни. Болезнь не препятствует беременности. Все причины, приведшие к появлению 1 степени заболевания, делят на врожденные и приобретенные.

Этиология 75% случаев митральной недостаточности приобретенная. Ведущие причины патологии — это перенесенный ревматизм сердца, затяжной эндокардит и атеросклероз. Прочими заболеваниями, которые могут привести к развитию недостаточности МК, могут стать:

  • системная красная волчанка;
  • склеродермия;
  • кальциноз створок клапана;
  • миксоматозная дегенерация;
  • дисфункция папиллярных мышц при ИБС;
  • аневризма левого желудочка;
  • тяжелая артериальная гипертензия;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • болезнь Барлоу;
  • острый инфаркт миокарда.

Очень редко болезнь становится следствием неудачной операции на сердце, еще реже — результатом травмы сердца при автомобильных авариях и других несчастных случаях.

Появление признаков недостаточности митрального клапана как у взрослых, так и у детей часто связано со многими процессами, не касающимися сердечно-сосудистой системы.

Например:

  • травмами грудной клетки;
  • инфекционными заболеваниями;
  • появлением новообразований в области сердца;
  • перенесенными оперативными вмешательствами;
  • наличием ревматизма;
  • поражением сухожилий в связи с перенесенным инфарктом миокарда;
  • наличием системных заболеваний.

Митральная регургитация : причины, симптомы, диагностика, лечение ...

В зависимости от анатомической структуры клапанного аппарата сердца выделяют такие причины патологии:

  1. Чрезмерное движение створки клапана. Верхушка смыкания нормальных створок клапана расположена в левом желудочке ниже плоскости фиброзного кольца. О чрезмерном движении говорят тогда, когда часть створки расположена в систолу над плоскостью фиброзного кольца клапана. При этом исследование митрального клапана проводится минимум в двух плоскостях сканирования.
  2. Воспаления створки. Часть тела створки расположена над плоскостью фиброзного кольца клапана в систолу, но точка смыкания (стрелка) — ниже фиброзного кольца.
  3. Пролабирование створки. Тело и верхушка створки (стрелка) расположены над плоскостью фиброзного кольца клапана в систолу, смыкания нет. Верхушки створок нацелены в левый желудочек.
  4. Классический пролапс митрального клапана. Определяют как систолическое движение верхушек одной или обеих створок клапана в левом предсердии более 2 мм от плоскости фиброзного кольца.

Классификация

В медицинской практике используется классификация недостаточности митрального клапана, за основу которой берется несколько факторов:

  1. Степень проявления.
  • Умеренная недостаточность – объем крови во время регургитации составляет 30% от перемещаемого в левый желудочек. Общая площадь просвета между клапанами составляет приблизительно 0,2 см2. Струя кровяного потока во время возвращения доходит максимально до половины полости предсердия.
  • Выраженная НМК – объем крови при обратном токе колеблется в пределах 30–50%, а площадь отверстия между половинками клапана не превышает 0,4 см2. При регургитации кровь занимает приблизительно 0,5 части предсердия.
  • Тяжелая недостаточность – приблизительно половина общего объема крови возвращается обратно в предсердие и заполняет его полностью. Размер просвета между створками более 0,4 см2.
  1. Степень поражения митрального клапана.
  • Органическая – развивается в результате изменения структуры МК или сухожилий, которые его удерживают.
  • Функциональная – причиной ее развития является увеличение площади левого желудочка. Кроме этого, происходит увеличение давления в полости ЛЖ.

Основным показателем недостаточности митрального клапана является то, какая имеется регургитация крови обратно в левое предсердие. Соответственно этому выделяют степени недостаточности.

  1. I степень – регургитация выражена слабо. Происходит незначительный ток крови в предсердие, который определяется у клапана.
  2. Это приводит к тому, что в предсердии скапливается больше крови, чем положено (та, что поступает в норме заброшенная). Эта кровь поступает в желудочку и заставляет его сокращает с большей силой, чем положено.

    Это ведет к гипертрофии желудочка (левого). Таким образом происходит компенсация порока.

  3. II степень – поток регургитирующей крови доходит до середины предсердия.
  4. Крови обратно забрасывается больше. Теперь уже предсердие не способно вытолкнуть всю кровь без значительного колебания давления. Происходит повышение давления и в левом предсердии. Соответственно повышается давление и в легочных сосудах.

  5. III степень – струя крови достигает уже задней стенки предсердия. Наступает декомпенсация порока.
  6. Происходит расширение левого предсердия, поскольку мышца уже не способна вытолкнуть всю кровь. В особо запущенных случаях может увеличиваться в размерах и правый желудочек (трудно прокачивать кровь в легкие, где застой). Однако это встречается достаточно редко.

Недостаточность митрального клапана принято разделять в соответствии с ее этиологией. Так заболевание можно классифицировать по причине его формирования:

  • Органическая форма – регургитация связана с повреждением двухстворчатого клапана.
  • Относительная (или функциональная) форма – нет изменений в двухстворчатом клапане, но присутствует регургитация.

Поскольку заболевание может не беспокоить человека и не проявляться в острой форме, то по клинической картине выделяют:

  • Острую форму. Проявляется нарушениями гемодинамики и симптоматикой застоя в меньшем круге кровообращения. При этом часто прогноз неблагоприятный и состояние является опасным для жизни.
  • Хроническую форму. Может протекать без симптомов, но с течением времени нарастает объем и масса левого желудочка.

Предложена также классификация в соответствии со степенью недостаточности митрального клапана, которая теперь широко используется и основывается на типе движения створок: от первой до четверговой степени.

Митральная недостаточность 1 и 2 степени

При поражениях 1 типа движение створок нормальное. В таких случаях острая недостаточность имеет тенденцию быть центральной или умеренно отклоняться от центральной.

Первый тип преимущественно является следствием дилатации фиброзного кольца клапана, но могут быть и менее распространенные механизмы. При этом типе не проводится оперативное лечение недостаточности митрального клапана 1 степени.

Прогноз – благоприятный.

Причины:

  • Системные и аутоиммунные заболевания.
  • Травмы.
  • Ревматизм.
  • Ишемия сердца.

Симптоматика:

  • Болевые ощущения в левой части грудины.
  • Невозможность полного вдоха и чувству нехватки воздуха.
  • Перебои в ритме работы сердца.
  • Появление головных болей и головокружений, возможны потери сознания.
  • Субфебрильная температура.

Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика

При недостаточности митрального клапана 2 степени отмечается чрезмерное движение створок. Степень выраженности может иметь широкий спектр. Возможна ситуация, когда только часть створки клапана выпячивается над линией фиброзного кольца в систолу, но точка смыкания остается ниже плоскости фиброзного кольца.

Причины патологии:

  • Вирусный эндокардит.
  • Ревматичнские процессы.
  • Системная красная волчанка.
  • Разрыв сухожилий по причине травмы.
  • Изменения в створках клапана.

Симптомы:

  • Появление одышки после физических нагрузок.
  • На обследовании отмечает смещение границ сердца.
  • Может наблюдаться пульсация в области сердца и брюшины.
  • Незначительное повышение артериального давления.

При игнорировании симптомов недостаточность митрального клапана 1 и 2 степени может усугубиться.

Поражение 3 типа регистрируется тогда, когда отмечается рестрикция движения створки. Этот тип разделяется на подтипы 3а и 3б.

Недостаточность митрального клапана у детей

Данное состояние часто встречается у детей раннего возраста и носит врождённый или приобретённый характер. Болезнь может начать развиваться у малыша ещё в утробе мамы, что может произойти по следующим причинам:

  • при получении будущей мамой дозы радиационного облучения;
  • под влиянием рентгеновского облучения мамы;
  • в случае носительства мамой будущего малыша различных инфекций;
  • наследственность;
  • генетические пороки развития младенца в утробе мамы, в том числе, связанные с проблемами соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса).

Регистрация данного заболевания у ребёнка значительно позже его рождения связывается с влиянием на его организм следующих факторов:

  • пережитых ранее хирургических вмешательств на сердце;
  • эндокардита;
  • вальвулита;
  • травмы сердца.

Встречаются такие проблемы здоровья ребёнка, при которых двустворчатый клапан претерпевает функциональную недостаточность, в частности:

  • опухолевые образования;
  • гибель или частичная деформация некоторых областей сердца, находящихся вблизи клапана и отвечающих за его движение;
  • разрыв соединительной ткани, посредством которой сердечная мышца контактирует с папиллярными мышцами;
  • расхождение створок клапана вследствие увеличения границ фиброзного кольца.

Что такое порок сердца у взрослых: сколько с ним живут ...

Прочими причинами заболевания у детей могут быть:

  • ревматизм;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • системная красная волчанка;
  • миокардит;
  • пролапс митрального клапана;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • артериальная гипертензия;
  • аортальные пороки сердца.

Врождённый вариант заболевания развивается очень стремительно и провоцирует сердечную недостаточность у ребёнка. Симптоматика в общих проявлениях характеризуется:

  • неспособностью ребёнка к длительной физической нагрузке или активности;
  • потерей веса, замедлением роста;
  • нарушениями аппетита;
  • болевыми ощущениями в области сердца и груди;
  • появлением одышки;
  • присутствием сухого кашля;
  • вялостью;
  • прослеживанием шумов в сердце;
  • формированием сердечного горба.

Начальная стадия митральной недостаточности в детском возрасте может протекать без видимых проявлений, давая о себе знать только в период перехода в более тяжёлую форму. Нередко данное состояние сопровождается различными проблемами сердца — стенозом, пролапсом и так далее.

Клиническая картина болезни изменяется в соответствии с её стадией:

  1. Первая – проявления недостаточности минимальны благодаря двойной работе левых отделов сердца ребёнка.
  2. Регургитация (течение, противоположное нормальному) составляет до 20% от систолического объёма крови (так называется количество крови, которое выбрасывают желудочки сердца за одно сокращение).

  3. Вторая – объём крови, текущей в обратном направлении, равен 20-40% от систолического. В лёгких может начать скапливаться кровь, образуя застои.
  4. В результате, самочувствие малыша ухудшается, он чувствует быструю усталость, одышку, мучается от приступов сухого кашля, иногда с кровянистыми вкраплениями в мокроте.

  5. Третья – более тяжёлая форма болезни. По неверному направлению движется порядка 40-60% крови, что провоцирует развитие сердечной недостаточности;
  6. Четвёртая – регургитация составляет более 60%, поток крови заполняет полностью всё левое предсердие, вызывая гемодинамические нарушения.

Диагностика заболевания в детском возрасте проводится посредством неинвазивных процедур сердца:

  • ультразвукового исследования;
  • электрокардиограммы;
  • эхокардиографии;
  • спиральной компьютерной томографии;
  • магнитно-резонансной томографии;
  • рентгенографии.

В частных ситуациях требуется проведение дополнительных диагностических процедур – коронарокардиографии и катетеризации полостей сердца.

Врач тщательно осматривает ребёнка, оценивает его физическое развитие, оттенок и эластичность кожи, измеряет пульс и давление. Важной частью осмотра является прослушивание сердечных ритмов, тонов и шумов, а также поиск посторонних звуков при работе лёгких.

Перкуссия области груди позволяет уточнить размеры сердца, его положение и границы. Сбор и анализ анамнеза болезни и жизни подразумевает выяснение жалоб, симптомов недуга, а также причинного заболевания. В дополнение к этому назначаются анализы мочи и крови.

Отсутствие лечения приводит к необратимым осложнениям и поражениям внутренних органов ребёнка, вплоть до летального исхода. Поскольку организм малыша постоянно растёт, сердце также увеличивается в размерах, в связи с чем операцию на сердце приходится неоднократно повторять. Ребёнок находится на пожизненном наблюдении у кардиолога и кардиохирурга.

Поскольку зачастую митральная недостаточность выступает в качестве осложнения какого-либо причинного заболевания, для восстановления функции клапана важно устранить эту болезнь.

Бессимптомное течение хронической стадии данного заболевания не нуждается в назначении особых лечебных мер. Остальные стадии болезни подразумевают приём специальных препаратов, в задачи которых входит:

  • поддержание/стабилизация ритмов сердца;
  • предотвращение/лечение недостаточности кровообращения.

Консервативная терапия не даёт должного эффекта в случае поздних стадий недостаточности, чем объясняется необходимость проведения хирургических операций (пластических или с использованием протеза).

Пролапс митрального клапана у беременных

Пролапс митрального клапана – часто встречающаяся патология сердца, которая выявляется при обязательном обследовании беременных.

Пролапс митрального клапана 1 степени при беременности протекает благоприятно и может уменьшаться, поскольку в этот период увеличивается сердечный выброс и снижается периферическое сопротивление сосудов.

При этом у беременных чаще выявляют нарушения ритма сердца (пароксизмальную тахикардию, желудочковую экстрасистолию). При пролапсе 1 степени роды происходят естественным способом.

При пролапсе митрального клапана с регургитацией и пролапсе 2-й степени будущая мама весь период беременности должна наблюдаться у кардиолога.

Недостаточность митрального клапана симптомы и признаки

Как правило, диагноз устанавливается в процессе планового обследования новорожденных детей, в том числе методом эхокардиографии (УЗИ сердца).

Пролапс митрального клапана классифицируется по степени регургитации (обратного заброса крови), определяемой с помощью узи сердца с допплером. Выделяют следующие степени:- 1 степень – обратная струя крови в левом предсердии остается на уровне створок клапана;- 2 степень – струя крови возвращается до половины предсердия;- 3 степень – обратный заброс крови заполняет все предсердие.

Если у пациента врожденный пролапс, то как правило регургитация незначительная (1 степень), или ее нет совсем. Если же пролапс клапана является вторичным, то может развиваться гемодинамически значимая регургитация, т. к. возврат крови в предсердие оказывает негативное влияние на функции сердца и легких.

При пролапсе без регургитации клинические симптомы отсутствуют. Как и другие малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда, открытое овальное окно), заподозрить данное заболевание можно только на основании планового осмотра ребенка и проведения ЭХО — КГ, которое в течение последних лет является обязательным методом обследования всех детей в возрасте 1 месяц.

Если заболевание сопровождается регургитацией, то при психоэмоциональном или физическом напряжении могут появляться жалобы на разлитые боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, чувство «замирания» сердца, одышку, чувство нехватки воздуха.

Так как деятельность сердца и вегетативной нервной системы (часть нервной системы, отвечающая за функции внутренних органов) неразрывно связана, пациента могут беспокоить головокружения, обморочные состояния, тошнота, «ком в горле», утомляемость, немотивированная слабость, повышенная потливость, тахикардия (учащенное сердцебиение), незначительное повышение температуры.

Все это симптомы вегетативных кризов, особенно ярко проявляющихся у ребенка с пролапсом в подростковый период, когда наблюдается быстрый рост и гормональные изменения в организме.

В редких случаях, когда наблюдается регургитация 3 степени, к вышеописанным жалобам присоединяются проявления, характерные для гемодинамических нарушений в работе сердца и легких — боли в области сердца и одышка при обычной бытовой активности, ходьбе, подъеме по лестнице, обусловленные застоем крови в этих органах.

Также редко могут присоединяться аритмии сердца – синусовая тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия, синдром укороченного PQ. Необходимо помнить о том, что иногда регургитация может прогрессировать, то есть увеличиваться степень пролапса.

Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно-желудочкового отверстия) — несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

В этой статье мы рассмотрим симптомы недостаточности митрального клапана и основные признаки недостаточности митрального клапана у человека.

Распространённость

Симптомы

Симптомы пролапса митрального клапана варьируют от минимальных (в 20-40 % случаев вообще отсутствуют) до значительных. Выраженность симптоматики зависит от степени соединительнотканной дисплазии сердца, наличия вегетативных и психоневрологических отклонений.

К маркерам соединительнотканной дисплазии относят:

  • миопию;
  • плоскостопие;
  • астенический тип телосложения;
  • высокий рост;
  • пониженное питание;
  • слабое развитие мускулатуры;
  • повышенную разгибаемость мелких суставов;
  • нарушение осанки.

Клинически пролапс митрального клапана у детей может проявляться:

  • Выявленными в раннем возрасте признаками диспластического развития соединительнотканных структур связочного и опорно-двигательного аппарата (включает дисплазию тазобедренных суставов, пупочные и паховые грыжи).
  • Предрасположенностью к простудным заболеваниям (частые ангины, хронический тонзиллит).

При отсутствии каких-либо субъективных симптомов у 20-60% пациентов в 82-100% случаев выявляются неспецифические симптомы нейроциркуляторной дистонии.

Данный порок достаточно успешно компенсируется внутренними резервами организма (прежде всего сердца). Поэтому больные достаточно долго испытывают какого-либо дискомфорта и не обращаются к медикам за помощью. Однако можно отметить ряд более или менее специфичных симптомов.

Диагностика

Диагностика пролапса митрального клапана включает:

  • Изучение анамнеза заболевания и семейного анамнеза.
  • Аускультацию (прослушивание) сердца, которое позволяет выявлять систолический клик (щелчок) и поздний систолический шум. При подозрении на наличие систолических кликов выслушивание проводится в положении стоя после небольшой физической нагрузки (приседания). У взрослых пациентов возможно проведение пробы с вдыханием амилнитрита.
  • Эхокардиографию – основной метод диагностики, позволяющий выявить пролабирование створок (применяется только парастернальная продольная позиция, с которой начинают эхокардиографическое обследование), степень регургитации и наличие миксоматозных изменений створок клапана. В 10 % случаев позволяет выявить пролапс митрального клапана у пациентов, не имеющих субъективных жалоб и аускультативных признаков пролабирования. Специфический эхокардиографический признак — провисание створки в середине, конце или на протяжении всей систолы в полость левого предсердия. Глубина провисания в настоящее время особо не учитывается (ее прямая зависимость от наличия или выраженности степени регургитации и характера нарушения ритма сердца отсутствует). В нашей стране многие врачи продолжают ориентироваться на классификацию 1980 года, подразделяющую пролапс митрального клапана на степени в зависимости от глубины пролабирования.
  • Электрокардиографию, которая позволяет выявить изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости.
  • Рентгенографию, которая позволяет определить наличие митральной регургитации (при ее отсутствии не наблюдается расширения тени сердца и отдельных его камер).
  • Фонокардиографию, которая документально подтверждает выслушиваемые звуковые феномены пролапса митрального клапана при аускультации (графический метод регистрации не заменяет чувственного восприятия звуковых колебаний ухом, поэтому предпочтение отдается аускультации). В отдельных случаях фонокардиография используется для анализа структуры фазовых показателей систолы.

Так как изолированные систолические щелчки не являются специфическим аускультативным признаком пролапса митрального клапана (наблюдаются при аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок, пролапсе трикуспидального клапана и плевроперикардиальных спайках), необходима дифференциальная диагностика.

Позднесистолические клики лучше выслушиваются в положении лежа на левом боку, усиливаются при проведении пробы Вальсальвы. Характер систолического шума при глубоком дыхании может изеняться, наиболее отчетливо выявляется после физических нагрузок в вертикальном положении.

Изолированный позднесистолический шум наблюдается примерно в 15% случаев, выслушивается на верхушке сердца и проводится в подмышечную область. Продолжается до II тона, отличается грубым,»скребущим» характером, лучше определяется лежа на левом боку.

Не является патогномоничным признаком пролапса митрального клапана (может выслушиваться при обструктивных поражениях левого желудочка).

Выявляющийся в некоторых случаях при первичном пролапсе голосистолический шум является свидетельством наличия митральной регургитации (проводится в подмышечную область, занимает всю систолу и почти не изменяется при перемене положения тела, усиливается при пробе Вальсальвы).

Необязательными проявлениями являются «писки», обусловленные вибрацией участка хорд или створки (чаще выслушиваются при сочетании систолических щелчков с шумом, чем при изолированных щелчках).

Пролапс митрального клапана в детском и подростковом возрасте может в фазу быстрого наполнения левого желудочка выслушиваться как III тон, но диагностического значения этот тон не имеет (у худых детей может выслушиваться при отсутствии патологии).

Уже при обычном осмотре можно заподозрить изменение митрального клапана:

  • характерные жалобы больного позволяют оценить степень сердечной недостаточности;
  • при аускультации выявляются шумы;
  • при перкуссии границы сердечной тупости смещаются в левую сторону.

Основным диагностически значимым методом при митральной недостаточности является УЗИ сердце, которое можно дополнить допплерографией, позволяющей более наглядно оценить степень регургитации.

При ЭХО-КГ существует возможность определить причину появления порока сердца, а также осложнения этого состояния. На основании полученных измерений можно судить о степени недостаточности.

Следует отметить, что изолированный порок митрального клапана встречается довольно редко и в большинстве случаев вызван ревматическими изменениями.

Гораздо чаще при УЗИ сердца выявляются сочетанную недостаточность митрального и трикуспидального клапана. Подобные изменения быстрее приводят к декомпенсации сердечной недостаточности и требуют скорейшего медицинского вмешательства.

Физикальные обследования и тесты, проводимые кардиологом, могут дать достаточно информативную картину относительно развития митральной недостаточности. Основные признаки следующие:

  1. Аускультация сердца. Наблюдается систолический шум, связанный с прохождением волны регургитации, причем выраженность шума зависит от тяжести дефекта. Первый тон сердца ослаблен, либо отсутствует. Если уже имеются застойные процессы в малом круге, выслушивается акцент 2 тона у легочной артерии, а также расщепление 2-го тона из-за возрастания времени на изгнание крови из левого желудочка. Иногда у верхушки сердца обнаруживается 3-й тон, который обусловлен увеличением количества крови из левого предсердия.
  2. Пальпация области сердца. Ощущается систолическое дрожание в зоне верхушки сердца. При повороте больного на левый бок дрожание может становиться еще сильнее.

Больной с подозрением на митральную недостаточность должен пройти ряд инструментальных обследований:

  1. Рентгенография грудной клетки. Отмечается закругление дуги на левом контуре сердца, что связано с дилатацией и гипертрофией левых отделов. Тень левого предсердия может выступать над правым контуром сердца как добавочная. Запущенная митральная недостаточность проявляет себя как выбухание левого предсердия в систолу, что особенно четко видно в форме пульсации тени пищевода. Нарушения в малом круге отражаются расширением корней легких, нечеткостью контуров, усилением сосудистого рисунка.
  2. ЭКГ. При умеренной и незначительной регургитации ЭКГ-изменения отсутствуют. При тяжелой митральной недостаточности есть специфические признаки увеличения левого предсердия и перегрузки левого желудочка. ЭОС расположена нормально, либо отклонена влево или вправо.
  3. Фонокардиограмма. Позволяет точно и детально характеризовать систолический шум при недостаточности МК.
  4. УЗИ сердца с допплерографией. Показывает увеличение левого предсердия, дилатацию левого желудочка, несмыкание створок митрального клапана, а также поток регургитации через митральное отверстие.

При лабораторном исследовании крови могут быть выявлены маркеры воспаления, показатели ревматической болезни, признаки нарушения работы почек и печени. Учитывая все полученные данные, ставится степень тяжести митральной регургитации (незначительная, выраженная, тяжелая).

Дифференцировать патологию следует с другими пороками сердца, для чего может также потребоваться выполнение коронароангиографии.

Пациенты с недостаточностью митрального клапана в сердце часто имеют нетипичные камеры, и сердечная анатомия является искаженной. Это может затруднять выполнение чреспищеводной эхокардиографии, поскольку меняется вид различных ультразвуковых сечений из сердца.

Изменения преднагрузки, постнагрузки, сократительной способности и податливости миокарда могут оказывать существенное влияние на вид струи регургитации. Кроме того, в операционной на все названные факторы может влиять общая анестезия.

Несколько авторов задокументировали, что тяжесть митральной недостаточности снижается минимум на 1 после индуцирования анестезии. Эти изменения наименее выражены при обрывах створок клапана и наиболее выражены у пациентов с функциональной формой заболевания.

Изменение состояния других клапанов также может влиять на митральную регургитацию. Например, у пациентов при наличии значимого аортального стеноза тяжесть митральной регургитации преимущественно уменьшается после замены аортального клапана, поскольку снижается давление в левом желудочке.

Поэтому врач, который оценивает тяжесть недостаточности митрального клапана, должен хорошо знать клинические состояния, имеющиеся на момент обследования.

Лечение

Лечение пролапса митрального клапана зависит от степени выраженности патологии.

Пролапс митрального клапана 1 степени при отсутствии субъективных жалоб в лечении не нуждается. Ограничения на занятия физкультурой отсутствуют, но заниматься спортом профессионально не рекомендуется.

Так как пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией не вызывает патологических изменений кровообращения, при наличии данной степени патологии противопоказаны только тяжелая атлетика и занятия на силовых тренажерах.

Пролапс митрального клапана 2 степени может сопровождаться клиническими проявлениями, поэтому возможно применение симптоматического медикаментозного лечения. Занятия физкультурой и спортом разрешаются, но оптимальную нагрузку подбирает для пациента кардиолог во время консультации.

Пролапс митрального клапана 2 степени с регургитацией 2 степени нуждается в регулярном наблюдении, а при наличии признаков недостаточности кровообращения, аритмии и случаев синкопальных состояний – в индивидуально подобранном лечении.

Пролапс митрального клапана 3 степени проявляется серьезными изменениями в строении сердца (расширением полости левого предсердия, утолщением желудочковых стенок, появлением аномальных изменений в работе кровеносно-сосудистой системы), которые приводят к недостаточности митрального клапана и нарушениям сердечного ритма.

Данная степень патологии требует хирургического вмешательства — ушивания створок клапана или его протезирования. Спорт противопоказан – вместо занятий физкультурой пациентам рекомендуются подобранные врачом лечебной физкультуры специальные гимнастические упражнения.

При симптоматическом лечении пациентам с пролапсом митрального клапана назначают следующие препараты:

  • витамины группы В, РР;
  • при тахикардии бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, и пр.), устраняющие учащенное сердцебиение и позитивно воздействующие на синтез коллагена;
  • при клинических проявлениях вегетососудистой дистонии — адаптагены (препараты элеутерококка, женьшень и др.) и содержащие магний препараты (Магне-В6 и др.).

Легкая степень заболевания, которая не сопровождается появлением симптомов, особого лечения не требует.

Умеренная недостаточность митрального клапана не является показанием для оперативного вмешательства. В этом случае лечение проводится при помощи медикаментов:

  • ингибиторы АПФ предотвращают вторичную трансформацию миокарда сердца и уменьшают симптомы сердечной недостаточности;
  • бета-блокаторы уменьшают частоту сокращений левого желудочка, за счет чего увеличивается фракция выброса;
  • диуретики ускоряют выведение жидкости из организма и устраняют симптомы застоя;
  • вазодилататоры уменьшают нагрузку на сердце путем депонирования крови и жидкости в периферических артериях;
  • сердечные гликозиды стимулируют сердечные сокращения и помогают в борьбе с аритмией;
  • антикоагулянты имеет смысл применять при постоянной форме мерцания предсердий;
  • антибиотики назначают при инфекционном эндокардите;
  • гормональные препараты могут повлиять на течение ревматизма.

В случае острого развития регургитации можно применять внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Во время этой процедуры в аорту пациента вводится специальный овальный раздувающийся баллон, который открывается в противофазу сокращениям сердца.

В результате увеличивается коронарный кровоток, а также повышается фракция выброса. Мера эта временная и подходит в основном для ишемии папиллярных мышц, либо в качестве предоперационной подготовки.

  1. Необходимо провести лечение основного заболевания – причины недостаточности митрального клапана.
  2. Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.)
  3. Недостаточность митрального клапана незначительной или умеренной степени не требует проведения специального лечения.

    При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводится хирургическое лечение: пластика или протезирование митрального клапана.

  4. Хирургическое лечение недостаточности трикуспидального клапана проводят исключительно в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос).
  5. Виды операций:

    • Пластические операции (то есть нормализация кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие с сохранением собственного митрального клапана) выполняют при недостаточности митрального клапана 2-3 степени и отсутствии выраженных изменений его створок.
    • Кольцевая аннулопластика (пластика клапана) с помощью вшивания опорного кольца у основания створок митрального клапана. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью;
    • Укорочение хорд (сухожильных нитей, прикрепляющих к мышце сердца папиллярные мышцы – внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движения клапанов);
    • Удаление части удлиненной задней створки митрального клапана.
  6. Протезирование митрального клапана выполняют только при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
    • биологические протезы (изготовленные из аорты (то есть самого крупного сосуда) животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
    • механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
  7. Хирургическое лечение противопоказано при наличии необратимых сопутствующих заболеваний (неизбежно приводящих к смерти в ближайшее время), а также при тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.
  8. Послеоперационное ведение.
    • После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания).
    • После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца).
    • После пластики клапана антикоагулянтная терапия не проводится.

Попутно с лечением основного заболевания на 1 и 2 стадиях недостаточности проводят поддерживающее и корректирующее симптоматическое медикаментозное лечение:

  1. Применение вазодилаторов для регуляции систолического давления в аорте, действие иАПФ в этом случае считаются наиболее изученными;
  2. Адреноблокаторами;
  3. Применение антикоагулянтов чтобы избежать тромбообразования;
  4. Мочегонные и антиоксиданты;
  5. Антибиотики в качестве профилактики, особенно при пролапсе.

Следует отметить бесперспективность медикаментозного лечения и не допускать ухудшение состояния больного до такой степени, когда необратимые последствия в сердце понизят прогноз успешного проведения операции или сделают операцию невозможной, поскольку чем сложнее операция тем выше смертность.

С помощью медикаментов можно стабилизировать состояние больного, но даже на фоне медикаментов болезнь зачастую прогрессирует.

Есть непреложное правило среди кардиологов и кардиохирургов: недостаточность МК — хирургическое заболевание, поэтому любое лечение медикаментами и немедикаментозными средствами только может быть направлено на поддержку функций сердца и подготовку человека к операции.

Особенно актуально предоперационное лечение больных с приобретенной недостаточностью, которая вызвана ревматизмом или эндокардитом.

Медикаментозное лечение

К общим терапевтическим мероприятиям относится прием различных групп препаратов, позволяющих уменьшить степень митральной регургитации. Также важно предотвратить тромбоэмболические осложнения и снизить симптоматику хронической сердечной недостаточности. С этими целями рекомендуются такие виды препаратов:

  1. ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы — для снижения периферического сосудистого сопротивления (Фозиноприл, Периндоприл).
  2. нитраты для снижения тока крови к правому предсердию и уменьшения нагрузки на него (Нитроспрей, Кардикет).
  3. диуретики для уменьшения объема циркулирующей крови (Лазикс, Индапамид).
  4. антикоагулянты и антиагреганты для нормализации свертываемости крови и недопущения тромбообразования (Варфарин, Аспирин Кардио).
  5. антиаритмические средства при наличии мерцательной аритмии, в том числе — сердечные гликозиды (Амиодарон, Коргликон).
  6. вазодилататоры для уменьшения тонуса артериол и снижения напряжения стенок аорты (Нифедипин, Празозин).
  7. антибиотики для недопущения повторных ревматических атак (Амоксициллин, Бициллин).

Лечение данного порока медикаментами должно подготовить сердечно-сосудистую систему больного к проведению операции, которая является единственным способом восстановить здоровье.

Оперативное вмешательство

Оперативное вмешательство показано при 2-3 степени митральной регургитации, особенно — на стадии декомпенсации. Но при слишком запущенных случаях патологии, которые сопровождаются общим тяжелым состоянием больного, операция может привести к смерти. На терминальной стадии вмешательство тоже не осуществляется. Методами хирургии митрального клапана являются:

  • подшивание створок или сухожильных хорд (пластика клапана);
  • протезирование митрального клапана.

Наиболее радикальный способ лечения — протезирование клапана. После вскрытия грудной клетки и остановки биения сердца устанавливают имплантат из металла или органических материалов. Реабилитация после такой операции длительная, сложная, но прогноз на выздоровление очень хороший.

При острой форме заболевания показана операция с временным эффектом — внутриаортальная баллонная контрпульсация. В аорту вводят раздувающийся баллон, который будет раскрываться против сокращений сердца. Он увеличивает коронарный кровоток, улучшает фракцию выброса и устраняет явления ишемии. После такого лечения следует проводить радикальное вмешательство на сердце.

Народные средства, питание и рекомендации

В том случае, если пролапс митрального клапана не сопровождается наличием клинической симптоматики, пациенту не назначается медикаментозная терапия. В госпитализации в стационар также нет необходимости. Показано выполнение ряда общеукрепляющих мероприятий и наблюдение у врача кардиолога с проведением ежегодной ЭХО — КГ.

К общеукрепляющим мероприятиям относятся: хорошее питание, рациональный режим труда и отдыха с достаточным сном, прогулки на свежем воздухе, общее закаливание организма, умеренные занятия спортом (разрешенные врачом).

Назначение лечения недостаточности митрального клапана возможно после установления степени тяжести и от того, в какой из пяти стадий находится развитие заболевания.

Две начальные стадии – первой степени (компенсации) и умеренная (субкомпенсации) – не требуют сколько-нибудь серьезного вмешательства. Симптомы практически не проявляются или их можно почувствовать при интенсивных физических нагрузках. На этих ступенях большую роль играют профилактические мероприятия.

Третья стадия – декомпенсации – отличается явными нарушениями сердечной деятельности, особо проявляющимися после физического напряжения. При появлении признаков недостаточности митрального клапана может быть применено оперативное лечение. В это время пациентам, обычно, назначают:

  • препараты против аритмии;
  • вазодилататоры, уменьшающие тонус артериол и снижающие напряжение стенок аорты;
  • лекарства, снижающие периферическое сосудистое сопротивление;
  • антиагреганты и антикоагулянты с целью нормализовать свертываемость крови и образование тромбов;
  • нитраты, снижающие ток крови к правому предсердию и уменьшающие нагрузку на него;
  • антибиотики, предотвращающие повторные ревматические атаки.

Терапия на этом шаге направлена на подготовку к возможному оперативному вмешательству.

Четвертая стадия (дистрофическая) – подразумевает выполнение обязательных хирургических операций. На этой ступени нарушается функционирование сердечной мышцы, что ведет к ухудшению кровоснабжения, беспокоят одышка, отеки и нарушения работы внутренних органов.

Меры профилактики

Для профилактики заболевания проводятся ежегодные обследования Если заболевание протекает бессимптомно, то единственной профилактической мерой становится ежегодная процедура УЗИ сердца. Она необходима для того, чтобы предупредить и заранее выявить любые изменения в работе сердца.

Для недопущения приобретенных форм болезни следует:

  • вовремя лечить бактериальные заболевания при помощи антибиотиков;
  • устранять хронические очаги бактериальной инфекции;
  • питаться правильно, чтобы не допустить атеросклероза;
  • отказаться от вредных привычек;
  • заниматься спортом;
  • корректировать аутоиммунные патологии;
  • при необходимости — проводить оперативное лечение всех хирургических патологий сердечнососудистой системы;
  • не допускать травм грудной клетки.

Даже при лечении недостаточности митрального клапана 1, 2, 3 степени может происходить рецидив патологии. Поэтому если у человека не проявляются симптомы, то профилактику все равно необходимо проводить.

Профилактика заболевания и прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Осложнения развиваются редко, а качество жизни пациента не страдает. Тем не менее, пациенту противопоказаны занятия некоторыми вида спорта (прыжки, каратэ), а также профессии, вызывающие перегрузку сердечно-сосудистой системы (водолазы, летчики).

Относительно службы в армии можно сказать, что согласно приказам, годность к военной службе решается индивидуально для каждого пациента на военно — врачебной комиссии. Так, если у юноши пролапс митрального клапана без регургитации или с регургитацией 1 степени, то пациент годен к службе.

Если имеется регургитация 2 степени, то пациент годен условно (в мирное время его не призовут). При наличии регургитации 3 степени, нарушениях ритма или сердечной недостаточности функционального класса 11 и выше служба в армии противопоказана.

Таким образом, чаще всего пациент с пролапсом митрального клапана с благоприятным течением и при отсутствии осложнений, может служить в армии.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Прогноз при лечении недостаточности митрального клапана 1, 2 степени благоприятный при условии постоянного наблюдения у лечащего врача и соблюдения рекомендаций. В этом случае человек сохраняет свою способность к труду. Для женщин диагноз не является противопоказанием к беременности и вынашиванию ребенка.

Обследование достаточно проводить один раз в год с помощью УЗИ. Поскольку 1 стадия очень затруднительно диагностируется, то пациентам рекомендовано своевременно приходить на прием и выполнять назначения врача.

Прогноз при недостаточности митрального клапана 3 и 4 степени во многом зависит от течения заболевания. Если есть присоединение инфекции, то это может привести к нарушениям в работе системы кровообращения.

Также хроническая форма патологии имеет неблагоприятный прогноз. Опасность на данных этапах составляет появление сердечной недостаточности.


Статистика показывает, что практически все пациенты проживают более 5 лет, а 4/5 от общего числа – более 10 лет.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: