Миокард — это… Что такое Миокард?

Что такое миокардит сердца

Миокардит — первичное воспалительное поражение мышцы сердца—-характеризуется экссудативно-пролиферативными изменениями межуточной ткани и альтеративными (дегенеративными и некротическими) изменениями мышечных волокон, т. с. паренхимы миокарда.

Частота. Частота миокардитов неизвестна, что обусловлено сложностью их диагностики и преобладанием бессимптомных вариантов течения. На аутопсии миокардит выявлен у 1 % умерших от разных причин.

Идиопатический миокардит Абрамова—Фидлера

Данное заболевание характеризуется изолированным воспалительным процессом в миокарде без вовлечения эндокарда или перикарда. Как следует из названия, этиология неизвестна.

Однако в основе патогенеза лежит аутосенсибилизация иммунной системы против собственных антигенов миокарда. Макроскопические изменения включают в себя расширение камер сердца, иногда с гипертрофией.

В зависимости от характера гистологических изменений выделяют два типа идиопатического миокардита:

• диффузный;
• гигантоклеточный.

При диффузном идиопатическом миокардите отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов.

Для гигантоклеточного типа характерно образование неказеозных гранулем. Высказываются предположения о связи идиопатического миокардита с саркоидозом.

Заболевание быстро прогрессирует и заканчивается либо острой сердечной недостаточностью, либо внезапной смертью.

Механизм сокращения сердца

Благодаря развитию электронной микроскопии установлено внутреннее строение миокарда, структура миоцита, обеспечивающая свойство сократимости. Выявлены тонкие и толстые белковые цепочки, получившие название «актин» и «миозин». Когда актиновые волокна скользят по миозиновым, происходит сокращение мышцы (фаза систолы).

Биохимический механизм сокращения заключается в образовании общего вещества «актомиозина». При этом важную роль играет калий. Выходя из клетки, он способствует соединению актина и миозина и поглощению ими энергии.

Энергетический баланс в миоцитах поддерживается за счет пополнения в фазу расслабления (диастолы). В этом процессе участвуют биохимические компоненты:

• кислород,
• гормоны,
• ферменты и коферменты (в их роли особенно важны витамины группы В),
• глюкоза,
• молочная и пировиноградная кислоты,
• кетоновые тела.
• аминокислоты.

Причины миокардитов сердца

• Вирусные инфекции (наиболее часто — энтеровирусные инфекции, например коксакивирус).
• Другие инфекции: бактериальные, грибковые, риккетсии и спирохеты (риккетсиоз, бореллиоз).
• Кокаиновая интоксикация.
• Кардиомиопатия беременных.
• Гигантоклеточный миокардит.
• Идиопатические миокардиты.

Причина миокардитов чаще всего инфекционная: вирусные (грипп, аденовирусы, Коксаки), бактериальные (дифтерия, кокковая инфекция), грибковые.

Неинфекционные миокардиты связаны с химическими и фармакологическими (вакцины, сыворотки) агентами. Выделяют также аллергические и идиопатические миокардиты, этиология последних мало изучена.

Больные жалуются на длительные боли в области сердца по типу кардиалгии, локализующиеся в области верхушки сердца, или стенокардического характера. Часто беспокоят сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, субфебрильная температура. Выражен астеновегетативный синдром.

При аускультации сердца выявляется приглушение I тона, дующий систолический шум, часто нарушения ритма. Отмечается увеличение границ сердца влево, при тяжелых формах — тотальное увеличение размеров сердца.

Rg-логически определяется увеличение размеров сердца.

ЭКГ: неспецифические изменения ST и Т, нарушения ритма.

ЭхоКГ: кардиомегалия, дилатация камер сердца, снижение фракции выброса, гипокинезия миокарда.

Лабораторные данные:

• общий анализ крови;
• биохимические изменения в виде диспротеинемии, увеличения уровня фибриногена, трансаминаз, появление С-реактив-ного белка.

Диагностические критерии

1. Предшествующая инфекция в анамнезе, доказанная клиническими и лабораторными данными, плюс признаки поражения миокарда.
2. Клинические проявления поражения миокарда.
3. Лабораторно-инструментальные данные.

Виды поражения миокарда

Все повреждения миокарда делятся на:

1. Некоронарогенные заболевания миокарда — характеризуются отсутствием связи причин с поражением венечных артерий. К ним относятся болезни воспалительного характера или миокардиты, дистрофические и неспецифические изменения миокарда.
2. Коронарогенные — последствия нарушенной проходимости венечных сосудов (очаги ишемии, некроза, очагового или диффузного кардиосклероза, рубцовых изменений).

Симптомы и признаки миокардита сердца

Диагностика миокардитов нередко вызывает затруднения в связи с тем, что у пациентов в основном отмечается тот же набор клинических проявлений, что и при идиопатической ДКМП.

Тем не менее существует ряд симптомов, которые в некоторых случаях позволяют подтвердить наличие миокардита:

• общие признаки воспаления;
• наличие экстракардиальных признаков воспаления (в суставах, мышцах, почках и т.д.), связанное с аутоиммунными механизмами;
• положительный эффект от применения глюкокортикоидов (что нехарактерно для ДКМП).

Во многих случаях миокардит протекает бессимптомно. Прогноз.

При легком бессимптомном течении заболевание заканчивается чаще всего полным выздоровлением. При наличии клинических проявлений благоприятный исход наступает примерно у 50% больных, а у других 50% миокардит осложняется развитием ДКМП.

Гигантоклеточная форма идиопатического миокардита Абрамова— Филлера имеет неблагоприятный прогноз.

Клинические признаки

• Утомляемость, одышка и дискомфорт за грудиной.
• Может наблюдаться лихорадка с тахикардией, непропорциональной высоте лихорадки.
• При тяжелой дисфункции ЛЖ может развиваться сердечная недостаточность (не часто).
• Часто встречаются предсердные и желудочковые аритмии.

Клиническая картина острого миокардита может значительно разниться при диффузных и очаговых поражениях. Первые обычно бывают более тяжелыми и приводят скорее к признакам недостаточности сердца, к нарушению сократительной функции рабочей мышцы.

Симптомы и признаки миокардита сердца

Симптомы миокардита зависят от того, насколько поврежденным оказывается миокард, где именно локализуется воспалительный процесс, насколько он острый и как быстро прогрессирует. В любом случае, страдает сократительная функция сердечной мышцы, имеются нарушения сердечного ритма.

Если провоцирующим фактором является инфекция или аллергия, то миокардит манифестирует сразу после перенесенного заболевания. Ревматический миокардит имеет иную симптоматику.

Не исключено латентное течение болезни.

Диагностика и течение миокардита сердца

Диагностика миокардита вызывает определенные трудности. Они обусловлены не только скрытым течением болезни, но и отсутствием у врачей четких критериев для выявления патологии.

Основные мероприятия, которые проводят с целью обнаружения заболевания, следующие:

• Уточнение жалоб больного;

• Проведение физикальной диагностики, во время которой возможно обнаружение различных сердечных нарушений, начиная от тахикардии и заканчивая сердечной недостаточностью. Кроме того, у пациента могут быть выявлены отеки конечностей, увеличение шейных вен, застойные явления в легочной системе и пр.;

• Проведение ЭКГ, по результатам которой можно судить о нарушении сердечного ритма, проводимости и возбудимости сердца. При этом каких-либо специфичных именно для миокардита признаков обнаружить с помощью ЭКГ не удастся;

• Проведение ЭхоКГ. Эта методика позволит обнаружить такие патологии сердечной мышцы, как увеличение ее полостей, низкая сократительная способность и диастолические дисфункции;

• Выполнение рентгенографии легких позволяет диагностировать наличие застойных явлений в органах дыхания, а также дает возможность определить размеры сердца;

• Для выявления типа возбудителя, приведшего к развитию миокардита, может быть проведен БАК-посев крови или осуществлен ее забор для выполнения ПЦР;

• МРТ сердца с применением контрастного вещества позволяет увидеть процесс воспаления, обнаружить отек в сердечной мышце. Это достаточно информативный метод, который выдает результат в 75% случаев;

• Введение катетера в полости сердца для забора биоптата миокарда с целью его последующего гистологического исследования позволяет определить миокардит лишь в 37% случаев. Это объясняется тем, что очаг воспаления может быть сосредоточен в любом месте сердечной мышцы, а не в том, откуда осуществлялся забор биоптата;

• Зону некроза и воспаления можно определить путем радиоизотопного исследования сердца (ПЭТ-КТ).

Методы исследования

• РГК: размер сердца может быть нормальным или увеличенным.
• ЭКГ: изменения сегмента ST и зубца Т, может регистрироваться подъем ST, что путают с острым ИМ. АВ-блокада и нарушения проводимости.
• Эхокардиография: диффузный или локальный гипокинез (обычно не соответствует зоне кровоснабжения коронарной артерии).
• Серологическое исследование на вирусы: это исследование обычно назначают, но оно редко оказывается полезным при выборе терапии.
• Тропонин: повышен в острых случаях.
• Биопсия миокарда: редко бывает информативна при выборе терапии, но ее можно выполнить во время коронароангиографии.

Диагностировать миокардит весьма сложно. Ключом к диагнозу могут быть нарушения АВ-проводимости, анамнестические сведения о недавно перенесенной вирусной инфекции. Вероятность увеличивается при наличии лихорадочного синдрома.

Дифференциальный диагноз проводят с ИБС, кардиомиопа-тиями и миокардиодистрофиями.

Течение. В большинстве случаев абортивное, без выраженной симптоматики и заканчивается клиническим выздоровлением в течение нескольких недель.

Однако известны и крайне тяжелые варианты течения с быстрым прогрессированием недостаточности кровообращения й летальным исходом. Наблюдаемое увеличение частоты внезапной смерти в юношеском и детском возрасте связывают с ростом заболеваемости миокардитом.

Лечение миокардита сердца

Лечение миокардита, независимо от причины, его спровоцировавшей, в целом имеет сходные элементы. Это обусловлено тем, что при любом миокардите происходит воспаление сердечной мышцы и наблюдается неадекватный ответ иммунной системы на воспаление, что приводит к гибели кардиомиоцитов и развитию миокардического кардиосклероза.

Перечисленный набор факторов обуславливает тактику терапии.

Лечение в стационаре может продлиться от 3 недель до 2 месяцев, что зависит от состояния здоровья больного.

В это время необходимо реализовать три глобальных цели:

• Провести медикаментозную коррекцию;

• Устранить очаги хронической инфекции;

• Дать старт физической реабилитации пациента.

Что касается медикаментозного лечения миокардита, то оно предполагает назначение противовоспалительных препаратов и лекарственных средств, воздействующих на причину, приведшую к развитию болезни (этиотропная терапия).

Кроме того, показан прием антигистаминных препаратов, дезагрегантов, средств, способствующих уменьшению активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Сюда же входит прием иммунокорректоров, средств для нормализации метаболических процессов.

Так как основой для развития миокардита становится инфекция, то уже по степени выраженности воспаления можно заподозрить, бактерии или вирусы спровоцировали кардиологические нарушения. Так, при бактериальной природе миокардита воспаление протекает острее, но при этом хорошо поддается коррекции антибактериальными препаратами.

Кроме того, бактерии реже приводят к хронитизации воспалительного процесса в миокарде.

Если установлено, что миокардит имеет бактериальную природу, то пациенту назначают курсовой прием антибиотиков. Наиболее предпочтительными являются лекарственные средства из группы цефалоспоринов.

Когда болезнь приобрела хроническое течение, то показаны повторные курсы антибактериальной терапии с применением препаратов из группы фторхинолонов и макролидов. Их прием в обязательном порядке дополняют экзогенными интерферонами и индукторами эндогенного интерферона (Виферон, Неовир).

Препараты экзогенного интерферона особенно эффективно позволяют бороться с миокардитом вирусной природы.

Антигистаминные и противовоспалительные препараты назначают для купирования воспаления в самой сердечной мышце. Для этого непродолжительным курсом больной принимает НПВС (Диклофенак, Метиндол и пр.), а также противоаллергенные препараты — Тавегил и Супрастин. На срок до полугода пациентам рекомендуют прием Делагила.

Следующий этап лечения – это терапия стероидными гормонами (Дексаметазоном и Преднизолоном). Однако эти препараты показаны не всем больным, а лишь тем, у которых в воспалительном процессе превалирует аутоиммунный фактор.

Преднизолон назначают непродолжительными курсами. Предпочтительна пульс-терапия этим гормоном с его внутривенным введением.

Хотя не исключен пероральный прием на протяжении недели с последующей отменой в тридцатидневный срок. При этом у большей части больных отмечается улучшение состояния с исчезновением отеков, стабилизацией сердечного ритма.

Тем не менее, лечение стероидными гормонами всегда сопряжено с определенными осложнениями, о чем необходимо помнить врачу.

Так, у пациентов повышается риск заражения другими инфекциями, ведь иммунитет отказывается в угнетенном состоянии. Любое ОРВИ способно спровоцировать рецидив миокардита. Поэтому если к патологии сердечной мышцы привела вирусная инфекция, то перед началом лечения гормональными препаратами необходимо проведение противовирусной терапии.

С самых первых дней после постановки диагноза больным назначают препараты-дезагреганты (Трентал, Аспирин-Кардио и пр.), разжижающие кровь. Это обусловлено проблемами в кровообращении, которые вызваны фиброзом тканей сердечной мышцы. Замедлить процесс фиброзирования миокарда позволяют ингибиторы АПФ и антагонисты интерферона.

• Постельный режим, ингибиторы АПФ, диуретики и инотропные препараты по мере необходимости.
• Пациентов с аритмией лечат так же, как пациентов с выявленной дисфункцией ЛЖ. У больных часто повышенная чувствительность к дигоксину.
• Антикоагулянты используют при выраженной дисфункции ЛЖ или при наличии тромба в ЛЖ.
• В некоторых случаях требуется трансплантация сердца.

При остром миокардите необходим строгий постельный режим длительное время и после исчезновения всех клинических признаков во избежание внезапной смерти; полноценная в отношении витаминов и белка, необременительная диэта, препараты кофеина, камфора; наперстянка, как правило, противопоказана.

Для лечения, так же как и для предупреждения, миокардита имеет значение соответствующая этиотропная терапия, например, раннее введение антитоксической сыворотки при дифтерии.

Исходом острого миокардита, если болезнь не приводит к смерти, большей частью является полное клиническое выздоровление с полным восстановлением трудоспособности. Лишь в виде исключения острые миокардиты, в частности, при дифтерии, дают стойкие остаточные явления, например, атриовентрикулярную блокаду, и в таких случаях этот миофиброз или кардиоцирроз («миокардитический кардиосклероз») приобретает известное клиническое значение.

Обычно же остаточные фиброзные рубчики  обнаруживаются  только  при вскрытии.