Блокада левой ножки пучка Гиса

1.Определение, механизмы развития, этиология, клиника нарушений ритма сердца и проводимости

Под
термином «нарушения ритма
сердца» понимают аритмии и блокады
сердца. Аритмии – это нарушение
частоты, регулярности и последовательности
сердечных
сокращений. Нарушения
проведения возбуждения вызывают развитие
блокад сердца.

Все
аритмии – это результат изменения
основных функций сердца: автоматизма,
возбудимости и проводимости. Они
развиваются при нарушении формирования
потенциала действия клетки и изменении
скорости его проведения в результате
изменения калиевых, натриевых и кальциевых
каналов.

Нарушение активности калиевых,
натриевых и кальциевых каналов зависит
от симпатической активности, уровня
ацетилхолина, мускариноподобных
М2–рецепторов,
АТФ.

1.
Нарушения образования импульса: –
нарушения автоматизма синусового узла
(СУ); – аномальный автоматизм и триггерная
активность (ранняя и поздняя деполяризация).

Блокада задней ветви левой ножки пучка гиса

2.
Циркуляция волны возбуждения (re–entry).


3.
Нарушения проведения импульса.

4.
Сочетания этих изменений.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Причин-провокаторов БНПГ множество.

Причины правой гемиблокады (БПНПГ) Причины левой гемиблокады (БЛНПГ)
Гипертония Инфаркт
Митральный стеноз Миокардит
Легочное сердце Эндокардит
ИБС Кардиосклероз атеросклеротического характера
Саркоидоз Кардиомиопатия
Острый инфаркт сердечной мышцы Кальциноз

Стеноз аорты или другие аортальные пороки, а также коарктация аорты (сужение просвета аорты или его полное перекрытие) – частая причина развития двухпучковых блокад.

Причины БНПГ делят на 7 групп.

Признаки патологии могут появляться у детей с самого рождения, и в этом случае они способны быть спровоцированы врожденными заболеваниями:

  • дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
  • недоразвитием сегмента правой ножки пучка Гиса;
  • стенозом устья легочной артерии;
  • коарктацией аорты;
  • прочими пороками сердца, которые вызывают перегрузку правого желудочка.

В детском возрасте неполные однопучковые блокады могут признаваться вариантом нормы, если они не сопутствуют органическому поражению сердца. Так, у многих малышей выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, скомбинированная с малыми аномалиями сердца — дополнительной хордой, пролапсом митрального клапана и т.д. Блокада левой ножки чаще бывает спровоцирована приобретенными болезнями и нередко тоже признается вариантом нормы.

Среди кардиальных причин, способных вызывать БНПГ, врачи называют следующие:

  • ИБС;
  • острая и хроническая сердечная недостаточность;
  • миокардиты вирусного, бактериального генеза;
  • ревматизм сердца;
  • эндокардит;
  • различные кардиомиопатии;
  • миокардиодистрофия сердца;
  • кардиосклероз;
  • опухоли сердца, метастатические поражения сердца;
  • травмы грудной клетки;
  • хирургические вмешательства на сердце, коронарных сосудах;
  • аутоиммунные патологии, которые поражают сердечную мышцу;
  • тяжелая артериальная гипертензия, либо длительно существующая гипертензия;
  • инфаркт миокарда.

Клиническая картина блокад

  1. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса – это блок передней или задней ее ветви. При патологии передней ветви комплекс расширен, в левых отведениях зубец становится практически незаметным (иногда и вовсе кажется, что его нет), а в правых отведениях зубец очень большой. При блоке задней ветви левой ножки комплекс расширен, но зубцы меняют свои размеры с точностью до наоборот: зубец растет в левых отведениях, а уменьшается в правых.
  2. Полная блокада левой ножки сердца характеризуется длинным комплексом QRS в основном за счет широкого и низкого зубца R. Зубец S в правых отведениях крупный, зазубренный, чаще всего напоминает перевернутую букву «М».

Такие признаки блокады левой ножки на кардиограмме лежат в основе диагностики этого заболевания.

ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)

Клинически этот вид нарушения проводимости самостоятельно проявляется редко, чаще всего это последствия перенесенных или имеющихся заболеваний сердца.

Многие люди узнают об имеющемся нарушении работы сердца только тогда, когда делают ЭКГ на профилактических и прочих медосмотрах.

Такое состояние сердца неопасно, и человек может жить, не испытывая физического дискомфорта, долгие годы.

Медикаментозное лечение не требуется, если не происходит присоединение сопутствующих болезней.

Нарушение проводимости может усугубить течение таких болезней, как инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, стенокардия и др.

Виды патологии

Деление по категориям Виды Описание
В соответствии со строением Однопучковая Проблемы с проводимостью по одному волокну, к примеру, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса либо отдельно правой ножки.
Двухпучковая Дефект в одной ветви и ножке либо в обеих.
Трехпучковая Неправильно функционируют обе ножки.
Относительно степени нарушения электропроводимости Полная При блокаде сердца 3 ст. импульсы вообще не доходят до желудочков, в результате сокращение последних урежается до 20–40 ударов в мин.
Неполная Проблемы с прохождением импульсов только по одной ножке. Сокращение миокарда осуществляется в полном объеме благодаря неповрежденной ножке, но происходит с задержкой. Бывает неполная блокада правой ножки пучка Гиса 1 ст. либо левой. При неполной БНПГ 2 ст. до желудочков импульсы доходят частично.
По характеру течения Постоянная (необратимая) Стойкие нарушения, не проходят ни при каких обстоятельствах.
Интермиттирующая Изменения проводимости могут меняться в течение записи ЭКГ либо обнаруживаться не всегда.
Альтернирующая Чередование блокад разных ножек или ветвей.

В зависимости от вида поражения сердечной области и степени выявлений сопутствующей симптоматики различается несколько степеней данной патологии:

  • поражение происходит лишь единственной часть ножки;
  • поражение выявляется полностью всей левой части пучка;
  • и полная форма, когда врачом диагностируется отсутствие проводимости по всей длине левой части;
  • частичная, по-другому — неполная. И в данном варианте происходит небольшое опоздание процесса работы обоих сердечных желудочков.

По количеству блокированных участков:

  1. Однопучковые – блокада какой-либо из ветвей ножек пучка Гиса (правой, левой или ее ветвей).
  2. Двухпучковые – поражение двух из трех ножек.
  3. Трехпучковая – проявляется полной блокадой правой и левых ножек пучка Гиса.

По степени выраженности патологии:

  1. Неполная блокада ЛНПГ и ПНПГ.
  2. Полная блокада всего пучка или отдельных его ветвей.

По длительности проявлений блокад:

  1. Дефекты межжелудочковой перегородки
  2. Преходящая блокада появляется чаще всего при имеющихся в сердце мелких аномалиях развития (дополнительные хорды в отделах сердца, дефекты межжелудочковой перегородки) под влиянием дополнительной нагрузки (последствия психоэмоционального перенапряжения, чрезмерной физической активности, условий длительного стресса и др.).

Наиболее подвержены патологическим процессам такие структуры ПСС, как правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса.


спаренные экстрасистолы – если подряд
регистрируются две экстрасистолы (пр.
– пируэтом, веретенообразные, «пляска
вокруг точки», torsades
de
pointes
– два экстрасистолических сердечных
цикла следуют один за другим,
разнонаправленные);


групповая (залповая) экстрасистолия
или короткий пароксизм тахикардии —
если подряд следуют три и более
экстрасистол;

Прогрессирующая ав-блокада II степени типа 3:1

Блокада
III степени,
или полная, поперечная атриовентрикулярная
блокада: характеризуется полным
прекращением проведения синусовых
импульсов от предсердий к желудочкам,
в резульатет чего предсердия и желудочки
возбуждаются и сокращаются независимо
друг от друга.

Водитель желудочкового
ритма находится в атриовентрикулярном
соединении, в стволовой части пучка
Гиса или в желудочках или ножках пучка
Гиса.

При
атривентрикулярной блокаде II и III
степени, особенно дистальной форме
полной атриовентрикулярной блокады,
может развиваться асистолия желудочков
до 10-20 сек, что ведет к гемодинамическому
нарушению, обусловленного снижением
объема циркулирующей крои и гипоксией
головного мозга, в итоге больной теряет
сознание, развивается судорожный
синдром.

Такие приступы получили название
приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Сочетание
полной атриовентриклярной блокады с
мерцанием или трепетанием предсердий
называется синдромом Фредерика.
Синдром Фредерика указывает на наличие
тяжелых органических заболеваний
сердца, сопровождающихся склеротическими,
воспалительными или дегенеративными
процессами в миокарде (хроническая
ИБС,
острый ИМ,
кардиомиопатии, миокардиты).

1.
Отсутствие на ЭКГ
зубцов
Р, вместо которых регистрируются волны
мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

2.
Ритм желудочков несинусового происхождения
(эктопический: узловой или идиовентрикулярный).

3.
Интервалы R–R постоянны (правильный
ритм).

4.
Число желудочковых сокращений не
превышает 40–60 в мин.

Синдром
Фредерика (сочетание фибрилляции
предсердий и полной АВ-блокады)

1.Определение, механизмы развития, этиология, клиника нарушений ритма сердца и проводимости

Наиболее часто блок располагается непосредственно у разветвления пучка на ножки. Причины такого торможения проведения возбуждения включают в себя врожденные аномалии развития сердца (дефекты межжелудочковой мембраны, пороки развития клапана аорты, дополнительные хорды в полостях сердца и др.) и приобретенные заболевания.

Блокады левой ножки пучка Гиса могут появиться после перенесенных ревматических атак, бактериальных инфекций (эндокардит), миокардитических изменений, инфаркта миокарда, зачастую являются симптомом развивающегося атеросклеротического поражения сердца (ишемической болезни сердца).

Картина БЛНПГ может проявляться при тромбоэмболии легочной артерии, отравлении сердечными гликозидами и другими лекарственными средствами.

Чаще всего это последствия патологических процессов, протекавших в левых отделах сердца.

В основе патогенеза развития блокады лежит нарушение проведения волны возбуждения через пучок Гиса и его ножки. При неполной блокаде скорость импульса несколько замедляется.

ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)

При полном блокировании ножек импульс, сталкиваясь с блоком, стремится пройти «в обход» пораженного участка, перемещаясь таким образом на неспециализированные и не приспособленные для проведения пути, которые являются более медленными.

19. Назовите экг-признаки синоаурикулярной блокады.

Синусовой
тахикардией называется увеличение ЧСС
от 90 до 140 в минуту при сохранении
правильного синусового ритма.

Синусовая
тахикардия обусловлена повышением
автоматизма основного водителя ритма
– синоатриального узла (СА-узла). СА-узел
регулярно вырабатывает электрические
импульсы с частотой от 90 до 140 в мин.,
которые обычным путем проводятся по
предсердиям и желудочкам.

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубцов Р и
комплекс QRS-T,
характерное для синусового ритма,
интервалR-Rне более 0,75 сек; при выраженной тахикардии
– косовосходящая депрессия сегментаS-Т не более 1 мм, увеличение
амплитуды зубцов Т и Р, наслоение зубца
Р на зубец Т предшествующего цикла.

Синусовой
брадикардией называется уменьшение
ЧСС до 59–40
в минуту при сохранении правильного
синусового ритма.

Синусовая
брадикардия обусловлена уменьшением
автоматизма СА-узла.

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубца Ри комплекса
QRST
вовсех
циклах, свойственное синусовому ритму,
с частотой 59-40 в мин., интервал R-R
более 1 сек. При выраженной брадикардии
может уменьшаться амплитуда зубца Р
и несколько
увеличиваться продолжительность
интервала Р-Q
(R)
(до 0,21-0.22 с).

Предсердная
экстрасистола: преждевременный сердечный
цикл Р-QRST;
зубец Р
экстрасистолического цикла по форме
отличается от зубцов Р предшествующих
неэкстрасистолических циклов; интервал
Р-Q
предсердной экстрасистолы может быть
укороченным, нормальным или удлиненным;
QRST
экстрасистолы ничем не отличается от
неэкстрасистолического; компенсаторная
пауза неполная.

Атриовентрикулярные
экстрасистолы могут быть с предвозбуждением
предсердий, одновременным возбуждением
предсердий и желудочков, с предшествующим
возбуждением желудочков.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с предвозбуждением
предсердий:
преждевременный сердечный цикл Р-QRST;
экстрасистолический зубец Р отрицательный,
предшествует QRST;
интервал P-Q
укорочен; комплекс QRST
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.


Атриовентрикулярная
экстрасистола с
предшествующим возбуждением желудочков:
преждевременный сердечный цикл
представлен комплексом Р–QRST;
зубец Р
отрицательный, не предшествует комплексу
QRS,
а располагается после комплекса QRS
на сегменте S–T;
экстрасистолический комплекс QRS
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Пароксизмальная
тахикардия

это внезапно начинающийся и внезапно
заканчивающийся приступ учащения
сердечных сокращений от
140 до 250 в минуту при сохранении правильного
регулярного ритма. Приступ
пароксизмальной тахикардии продолжается
обычно от нескольких
секунд до нескольких часов, реже –дольше.

Файл:Блокада левой задней ветви пучка Гиса.jpg — Википедия

Пароксизмальная
тахикардия бывает суправентрикулярной,
наджелудочковой (обусловлена
частыми эктопическими импульсами,
исходящими из предсердий, АВ–соединения)
или желудочковой (эктопические
импульсы
исходят из желудочков).

Суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная
желудочковая тахикардия, зарегистрирован
момент восстановления синусового ритма
после введения аймалина.


Важным
признаком пароксизмальной тахикардии
является сохранение
в течение всего пароксизма правильного
ритма, который
не изменяется после физической
нагрузки, эмоционального напряжения,
при глубоком дыхании или
после инъекции атропина, в отличие от
синусовой тахикардии.

1)
внезапно
начинающийся
и внезапно заканчивающий
приступ учащения сердечных сокращений
до 140-250 в минуту при сохранении правильного
ритма; число сердечных комплексов три
и более;

Синоатриальная
блокада (синоаурикулярная)
– это
нарушение проведения электрического
импульса от синусового узла к предсердиям.

Симптомы проявления

Самостоятельных симптомов, характерных именно для БНПГ, нет, но определенные изменения фиксирует кардиограмма.

Блокада правой ножки пучка Гиса (сокращенно БПНПГ)

Лечение данного патологического и опасного для жизни человека состояния может быть назначено только после проведения необходимых диагностических мероприятий. Однако наличие субъективных проявлений, к которым в первую очередь следует отнести тяжесть в области сердца, ощутимое прерывание и перепады в сердечном ритме, сопровождаемые ухудшением самочувствия вплоть до потери ориентации, разной силы головокружений, позволяет вовремя выявить у себя начало патологического процесса.

Признаки блокады левой ножки могут проявляться так:

  • выраженное замедление проводимости передаваемого импульса по тканям левой части, при этом желудочек начинает проявлять сокращения в ином режиме;
  • процесс возбуждения желудочка слева осуществляется при проводимости импульсов;
  • процесс возбуждения проходит на переднюю часть тканей левой половины.

Однако перечисленные выше проявления патологического состояния могут обнаруживаться лишь электрокардиографическими методами: блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ может проявляться изменением четкого режима сокращений сердца, значительным отставанием сокращения желудочка.

Этот метод позволяет выявить также вид патологии, ее стадию и особенности проявления, что важно, когда назначается лечение. Также кардиограмма рекомендуется при проведении диагностики любого вида сердечных патологий, которые сопровождаются выраженным сбоем ритма сердечных сокращений и аритмии.

И чтобы начать лечение данной патологии, следует выявить вероятные причины блокады. Поскольку ЛНПГ не считается самостоятельным заболеванием, а следствием либо параллельным патологическим процессом, причины, которые вызвали его, могут крыться в нарушениях функций сердца и ухудшении его общего состояния.

Диагностика патологии

Подобное нарушение проводимости обнаруживают при расшифровке обычной электрокардиограммы. Дальнейшие действия доктора зависят от вида обнаруженной блокады. Если у молодого человека на электрокардиограмме диагностирована неполная БПНПГ при отсутствии сердечных проблем, то чаще это считают нормой, не требующей назначения лекарств.

Госпитализация при неполной БЛНПГ не нужна. Обследование можно проходить амбулаторно. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса дообследование обязательно, как и консультация с кардиологом, а возможно, ревматологом либо кардиохирургом.

Углубленные инструментальные исследования Определение
Ритмокардиография Регистрация с графическим отображением более 200 последовательных R–R интервалов. Помогает определить характер, тип аритмии, прогнозировать течение и осложнения ИБС, анализировать эффективность назначенных антиаритмических или антигипертензивных препаратов.
Холтеровское мониторирование Непрерывное снятие ЭКГ по Холтеру на протяжении суток. Позволяет проследить изменения в сердце во время покоя, физической активности, эмоционального всплеска, а также в период сна и бодрствования. Часто при этом исследовании обнаруживают аритмии, которые на ЭКГ либо ЭХОКГ не фиксируются.

Для выявления необратимых изменений в клапанном аппарате и сердечной мышце назначают эхокардиографию (ЭХОКГ), магнитный резонанс или позитронно-эмиссионную томографию (МРТ или ПЭТ), чреспищеводную электрокардиографию (ЧПЭКГ).

При трехпучковой БНПГ больного экстренно госпитализируют, лечебные и диагностические мероприятия проводят уже в стационаре.

Даже терапевт при прослушивании сердца может отметить изменение ритма, нарушение ЧСС. Это должно стать поводом для выполнения дальнейшего, более детального обследования для поиска причины и типа блокады сердца. Основной метод диагностики — ЭКГ, по которому можно сделать вывод о форме БНПГ (ниже представлены наиболее распространенные варианты блокад):

  1. Блокада передней ветки левой НПГ. Отмечается высокий зубец R, глубокий зубец S, отклонение вектора QRS вверх влево.
  2. Блокада задней ветки левой НПГ. Вектор QRS направлен вверх, вправо и вперед, есть высокий зубец R, глубокий зубец S. Оба типа блокад могут сопутствовать острой сердечной недостаточности, инфаркту миокарда, о чем нельзя забывать при получении подобных результатов обследования.
  3. Блокада правой НПГ. Имеется высокий широкий зубец R, уширенный зубец S, увеличена амплитуда. Желудочковый комплекс QRS обретает форму qRS или rSR, уширивается до 0,12 сек. и больше. Кроме приобретенных причин (передний инфаркт миокарда, ИБС), такой вариант развития заболевания характерен для врожденных пороков сердца и других заболеваний.
  4. Блокада левой НПГ. ЭОС отклоняется влево, либо расположена горизонтально. QRS имеет форму расширенного зубца R, у которого зазубренная или уплощенная вершина. Ширина желудочкового комплекса QRS выше 0,12 секунд или равна этому показателю. Состояние характерно для артериальной гипертонии, острого инфаркта миокарда (реже), аортальных пороков сердца.
  5. Двухпучковая блокада (блокада правой ножки и левой передней ветки). Комплекс QRS расширен свыше 0,12 сек., отрицательный Т сегмент, а сегмент RS-T смещен вниз, ЭОС отклоняется влево. Наиболее характерно такое изменение для ИБС, прочих патологий миокарда.

После выявления данных отклонений по ЭКГ пациенту рекомендуют выполнение и других обследований, которые помогут детализировать информацию и установить верный диагноз:

  1. Анализы крови и мочи для оценки баланса электролитов, уровня гормонов, показателей аутоиммунных процессов и т.д.
  2. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления непостоянных нарушений предсердной проводимости, вида аритмий, оценки тяжести блокад, поиска ночных или нагрузочных блокад.
  3. УЗИ сердца для установления кардиальных причин блокады сердца, особенно органических поражений сердца.
  4. ЭФИ для уточнения данных о заболевании, когда ЭКГ или холтеровское мониторирование не позволяют поставить однозначный диагноз.

Способы лечения

Специфической терапии для этой патологии нет. При БНПГ, особенно неполной правой, и отсутствии жалоб ограничиваются наблюдением. Для нормализации сердечного ритма при одно- и двухпучковой блокаде, протекающей на фоне гипертонии, ИБС, пациенту назначают сердечные гликозиды, нитраты, антиангинальные и мочегонные средства, ингибиторы ПАФ, статины.

Отталкиваясь от основной болезни, некоторым больным, например с ревматизмом, показан курс антибиотиков, глюкокортикостероидов и длительный прием НПВС.

При атриовентрикулярной блокаде рассматривают вопрос о вживлении кардиостимулятора, т. к. сердце самостоятельно не может полноценно работать, пульс очень редкий, что грозит серьезными последствиями, не исключено даже смертью.

Специфическое лечение не проводится. При выявлении этого вида патологии необходима консультация с кардиологом или кардиохирургом. Как правило, терапия проводится, чтобы купировать проявления основного заболевания, следствием которого стало развитие БЛНПГ.

Для поддержания работы сердца на уровне, близком к оптимальному, медикаментозное лечение должно подкрепляться здоровым образом жизни и правильным питанием, отказом от вредных привычек. Рекомендуются умеренные физические нагрузки, гимнастика. Дети школьного возраста посещают физкультуру в составе основной группы. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Профилактические меры

Чтобы не допустить заболевания, важны такие меры:

  • больше отдыхать, высыпаться;
  • исключать стрессы и переутомления;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • есть только здоровую пищу, потреблять больше растительной клетчатки;
  • отказаться от сигарет, алкоголя;
  • принимать все препараты только в рекомендованных дозах и под контролем врача;
  • рано начинать лечить все сердечные болезни.

atlasven.ru

Прогноз

У пациентов с частичной блокадой течение патологии благоприятное, особенно у тех, у кого нет симптоматики и других сердечных патологий. Больным следует учитывать, что прогноз зависит от основной патологии сердца или сосудов, а также от того, насколько внимательно они будут относиться к своему здоровью.

Четкое следование рекомендациям доктора, доведение курсов лечения до конца, регулярное посещение кардиолога с целью наблюдения за состоянием способны приостановить прогрессирование болезни.

Прогноз неблагоприятен при полной левой гемиблокаде и трехпучковой. Первая в острый период инфаркта в 40–50% случаев заканчивается летальным исходом, вторая опасна развитием асистолии, желудочковой фибрилляции, внезапной смертью от остановки сердца.


okardio.com

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: