Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Содержание

Что такое пучок Гиса и его ножки

Что такое система иннервации и какую роль она играет в обеспечении бесперебойного работы органов и систем, рассказывать не надо, все понятно и без долгих объяснений. Если не проходит нервный импульс, то происходит неизбежный сбой функции.

В медицине пучок Гиса — это небольшой участок миокарда, в котором располагаются не типичные формы миоцитов. Он подразделяется на ствол и две ножки: правую и левую, отвечающую за иннервацию передних и задних отделов сердечной мышцы.

Ствол пучка Гиса определяется в верхних отделах сердца, между двумя желудочками, а его ножки спускаются к предсердиям в виде волокон Пуркинье. Они отвечают за иннервацию мышечной ткани, стимулируют сократительную способность миоцитов.

По большому счету, это координатор синхронной работы предсердий и желудочков. В момент сокращения предсердия импульс передается к желудочкам.

Блокаду ПНПГ вызывают разного рода патологические состояния:

пороки сердца, в том числе врожденные и приобретенные;
кардиомиопатия, миокардиодистрофия;
ишемия сердца;
миокардит вирусного и бактериального происхождения;
инфаркт миокарда, кардиосклероз;
ревматические поражения сердца;
тромбоэмболия;
хронические патологии легких, которые провоцируют такое состояние как легочное сердце;
недоразвитие ПНПГ.

Есть другие причины, которые не касаются патологических состояний миокарда, среди них:

хронические патологи органов дыхания, которые сопровождаются обструктивными процессами;
мышечная дистрофия;
передозировка сердечными гликозидами, диуретиками и некоторыми другими медикаментами;
курение на протяжении длительного периода;
алкоголизм;
дисфункция ВНС;
болезни эндокринной системы;
диабет;
анемия.

У детей блокада происходит по причине малых аномалий сердца, незакрытого овального окна, пролапса митрального клапана. Если при этом нет органических поражений сердца, то это состояние считается нормой.

Причины неполной правой блокады

Причины заболевания могут быть приобретенными и врожденными.

Давайте посмотрим, какие врожденные причины существуют:

нарушения межпредсердной перегородки;
врожденные сердечные пороки, перегружающие правый желудочек;
болезнь M.Lev (невыясненная этимология);
дефекты межжелудочковой перегородки;
болезнь Legere (нарушения сердечной проводимости у детей);
артериальный стеноз легочных сосудов;
недоразвитие правой ножки пучка Гиса.

Приобретенные причины:

прогрессирующие патологии в саркоидозе ( миокарде и тому подобное);
передозировка новокаинамида, хинидина, гликозидов сердца;
повышенное содержание калия (гиперкалиемии);
мышечная прогрессирующая дистрофия;
сердечные новообразования;
тупая травма грудины;
обструктивные хронические легочные заболевания.

Неполное блокирование правой ножки пучка Гиса – частичное нарушение электроимпульсного прохождения по правой ножке Гиса.

Виды патологии подразделяются по локализации патологчиеских изменений. Это может быть однопучковая, двухпучковая или трехпучковая блокада.

Состояние пациента при однопучковой блокаде правой или левой ножки пучка Гиса остается нормальным. При поражение 2-х- и 3-х пучков могут проявляться различные клинические симптомы.

По характеру функциональных нарушений выделяются следующие виды:

полная и неполная блокада нервного импульса;
постоянная прогрессирующая или ремиссионная;
интермиттирующее нарушение с периодами улучшение и ухудшения состояния системы нервной проводимости;
переходящая форма характеризуется тем, что проявление патологии регистрируется не при каждом съеме параметров ЭКГ;
альтернирующая блокада ножек пучка Гиса отличается тем, что патологические изменения могут проявляться поочередно на левой и правой ножке.

Причины неполной блокады правой и левой ножки пучка Гиса могут скрываться за целым рядом патологических нарушений, в том числе затрагивающих центральную нервную систему. Наиболее часто встречаются следующие факторы риска:

ишемическая болезнь сердца у пациентов в возрасте после 40-ка лет;
алкогольная и токсическая кардиомиопатия;
болезни системы обмена вещества и снижение в крови уровня содержания некоторых микроэлементов (калия, магния);
присутствие рубцовой ткани в месте расположения пучка Гиса (после перенесенного инфаркта миокарда, ревматизма, системной красной волчанки, миокардита);
приобретенные и врожденные пороки сердца в виде стенозов и пролапсов, коартации и дефектов;
гипертрофия тканей сердечной мышцы на фоне гипертонической болезни без компенсации её с помощью фармакологических препаратов;
тромбоэмболия коронарных и легочных кровеносных сосудов;
бронхиальная астма с сопутствующей дыхательной недостаточностью;
хронический бронхит и эмфизема легких;
легочное сердце.

У детей при появлении на ЭКГ признаков неполной блокады ножек пучка Гиса требуется проведение расширенного обследования для исключения внутриутробных пороков развития. Это может быть аномальная хорда в полости левого желудочка, пролапсы клапанов или овальный дефект межпредсердной перегородки открытого типа.

Масштаб поражения нервных путей определяет разновидность блокады:

Однопучковая — затруднена передача сигнала по правой ножке пучка Гиса, одной из ветвей левой;
Двухпучковая — блокированы ветви левой ножки или правая ножка с одной из ветвей левой;
Трехпучковая — вовлечены сразу все три пути.

Клиническая картина

В большинстве ситуаций симптоматически неполная блокада правой ножки пучка Гиса не проявляется. Клиническая картина обусловлена признаками основного заболевания, вызвавшего аритмию.

Иногда пациенты предъявляют жалобы на головокружение, периодическую потерю сознания, потливость, мелькание мушек перед глазами.

Это может свидетельствовать о наследственной патологии – синдроме Бругада.Опасно это состояние риском развития желудочковой тахикардии.

Классификация

По временному принципу и стойкости проявлений:

стойкая;
интермиттирующая;
транзиторная;
альтернирующая.

По локализации и сопутствующим нарушениям:

изолированная НБПНПГ;
НБПНПГ в рамках трехпучковой блокады.

Классифицируют БНПГ по разным признакам. Если рассматривать ее с позиции проводимости импульсов, то она бывает неполной, когда импульс замедляется, но все же проходит. Полной блокадой называют абсолютное прекращение передачи импульса.

Разделение по количеству непроводимых пучков:

Однопучковая – чаще страдает правая ножка, но может исчезать проводимость только в левой или только в задней.
Двухпучковая – охватывает ответвление левой; одну ветку левой и правую ножку.
Трехпучковая – наблюдается неполная или полная блокада правой и левой ножки.

Классификация по типам развития:

Интермиттирующая – во время проведения кардиограммы то появляется, то исчезает.
Постоянная – прослеживается при исследовании постоянно.
Переходящая – блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется время от времени.
Альтернирующая. Для такой формы характерно проявления блокады то на правой, то на левой ножке.

Особенности у детей

БПНПГ может быть выявлена у ребенка с рождения (классифицируется как врожденная). Чаще всего она сопутствует врожденным порокам или малым аномалиям сердца. Она встречается при:

дефектах перегородок;
недоразвитии сердца;
клапанных пороках;
пороках с перегрузкой правых отделов органа.

У детей, в противовес взрослым, однопучковые неполные блокады могут признаваться даже нормой, но с оговоркой, если не ведут к структурному поражению сердца.

Первичные признаки и классические симптомы неполной блокады ножки пучка Гиса

Первичные признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса могут не проявляться и пациент чувствует себя совершенно здоровым. Выраженные клинические симптомы могут проявляться при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и требует срочной медицинской помощи. В большинстве случаев присутствуют проявления того заболевания, которое провоцирует развитие данной патологии — это:

одышка при физической нагрузке и в покое;
ощущение сердцебиения и нарушения его ритма;
мышечная слабость и повышенная утомляемость;
частые предобморочные состояния и головокружения;
нарушения сердечного ритма;
боли, ощущение тяжести за грудиной.

В основе диагностики лежит результат проведения ЭКГ, в спорных случаях показано Холтеровское суточное мониторирование. Подтверждение диагноза проводится с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Чтобы начать лечение своевременно и не страдать от последствий, важно вовремя заметить патологическое состояние. Часто БПНПГ проходит без симптомов, особенно не «любят» себя показывать однопучковые блокады.

Такие зачастую выявляются случайно при плановом ЭКГ. Если происходит полная блокада ПНПГ, симптомы проявляются, хотя в основном не сопровождаются серьезными поражениями миокарда.

Среди признаков:

Нетипичные сердечные тона при прослушивании.
Головокружения.
Предобморочные и обморочные состояния.
Чувство нехватки воздуха, одышка.
Слабая переносимость любых нагрузок, быстрая утомляемость.
Редкое проявление – боль в сердце, ощущение перебоев в функционировании органа.

Если блокаду спровоцировало заболевание, то отмечаются характерные для него проявления.

Симптоматика блокад ножек пучка Гиса

https://www.youtube.com/watch?v=qLweqALhDAE

Блокада правой ножки сердца протекает бессимптомно. Чаще всего признаки блокады выражены слабо. Если появляется яркая симптоматика, это значит, что у больного есть сопутствующие болезни.

В этом случае возможны следующие клинические проявления:

боли в сердце;
одышка;
нарушение сердечного ритма;
повышенная утомляемость.

Если перечисленные выше патологии отсутствуют, то блокаду не относят к отдельному заболеванию и считают ее проявлением нормы и рассматривается в этом случае, как особенность функции вегетативной нервной системы, имеющая преходящий характер. В любом случае требуется регулярное наблюдение у врача.

При правой блокаде симптоматики часто нет, и нарушение выявляется случайно во время прохождения ЭКГ. Если клинические проявления есть, например, боли в области сердца, одышка, аритмия, утомляемость, то это обусловлено наличием заболевания. Когда блокада затронула лишь одну из ветвей в левой ножке, то симптоматика также присутствует только при наличии патологической причины.

При отсутствии серьезных патологий могут сочетаться неполная блокада правой ножки Гиса и тахикардия. Во многих случаях это не опасно, однако при устойчивом повышении частоты пульса рекомендуется пройти обследование щитовидной железы и регулярно делать ЭКГ для мониторинга состояния сердца.

Симптомы полной блокады:

Беспокоят боли в сердце;
Часто кружится голова;
Ощущается сердцебиение.

Эти проявления обусловлены выраженными изменениями в мышечном слое левого желудочка (миокарде), например, при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, инфаркте. Из-за полного разобщения между желудочками и предсердиями ритм снижается до 20-45 ударов в минуту, что вызывает выброс недостаточного объема крови в аорту.

При этом наблюдаются не только перебои сердечного ритма, но и обмороки из-за нарушения кровоснабжения мозга. Это может явиться причиной внезапной остановки сердца.

При затруднении распределения нервных сигналов по компонентам пучка Гиса симптомы могут отсутствовать, а если они есть, то, как правило, обусловлены заболеванием, послужившим первопричиной формирования блока, и крайне неспецифичны.

Иными словами, по симптомам догадаться о разновидности нарушения проводимости невозможно и даже заподозрить наличие блокады в ряде случаев крайне затруднительно.

Неполная (частичная) блокада, затруднение распространения сигналов по одной из ветвей при условии функционирования остальных не вызывают субъективной симптоматики. Это находка на ЭКГ, побуждающая к дальнейшим обследованиям.

Часть больных испытывают затрудненное дыхание, болезненность в сердце, перебои в его ритме, утомляемость, которые, однако, не имеют прямой связи с внутрижелудочковым блоком, а характеризуют конкретное заболевание.

Симптомами полной блокады выступают:

Чувство нерегулярности в работе сердца, сердцебиение;
Головокружения, обморочные состояния;
Болезненность в груди.

При блоке ЛНПГ больные чувствуют головокружения, боли в сердце, сердцебиение. Эта ножка полностью блокируется при тяжелых нарушениях — острый крупноочаговый инфаркт, кардиомиопатия.

Блокада одновременно трех ветвей бывает полной и неполной. При частичной блокаде проводимости часть сигналов все-таки достигает кардиомиоцитов по невредимым волокнам, но с запаздыванием, при полном — желудочковый миокард сокращается за счет эктопических очагов, находящихся вне проводящих путей, и желудочки значительно отстают от предсердий.

Низкая частота желудочковых сокращений не позволяет органу обеспечивать нормальную гемодинамику, а среди симптомов на первое место выходят головокружения и эпизоды утраты сознания по причине неадекватного мозгового кровообращения. На фоне сердечной недостаточности может произойти внезапная остановка сердца, влекущая гибель больного.

Блокада ножек пучка Гиса опасна недостаточностью органа, повторяющимися приступами Морганьи-Адамса-Стокса с риском остановки сердца и внезапной гибели, возможной предрасположенностью к инфаркту сердца из-за снижения доставки крови по коронарным артериям, даже без развившегося в них атеросклероза.

Последствиями внутрижелудочкового блока могут стать пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца. При продолжительном блоке страдает системный кровоток с нарастанием застойных явлений в органах. Опасными осложнениями считаются тромбоэмболии, для предупреждения которых показано специальное лечение.

Диагностика

При расспросе, осмотре пациента выявить специфические признаки блокады невозможно. Обнаруживаются отклонения, позволяющие лишь подозревать наличие нарушения внутрижелудочковой проводимости – увеличение границ сердца, аускультативные шумы, изменение окраски кожных покровов, одышка, периферические отеки и ряд других.

Золотым стандартом диагностики остается электрокардиографическое обследование и суточное холтеровское мониторирование.

Как и любое расстройство ритма, так и нарушение внутрижелудочковой проводимости имеет специфические критерии.

ЭКГ признаками неполной блокады правой ветви пучка Гиса являются:

Ритм синусовый, правильный.
Наличие в отведении V1 желудочкового комплекса по типу rSr’ или rsR’.
В отведениях Ι и V6 зубец S незначительно уширен.
Продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,09-0,11 секунд.

Запаздывание распространения электрического импульса, встречающегося в норме у детей и лиц молодого возраста, характеризуется определенными признаками:

Ритм синусовый, правильный.
Желудочковый комплекс в отведении V1 имеет вид rSr’.
Амплитуда зубца r составляет не более 7 мм, а r’ не более 6 мм.
Зубец r’ присутствует только в одном отведении – V1 или V2.
Нормальный зубец S в отведениях V5 и V6.

В случае сочетания неполной блокады правой ножки пучка Гиса с депрессией сегмента ST говорят о синдроме Брутона.

Назначение суточного холтеровского мониторирования позволяет выявить преходящие и комбинированные нарушения ритма. Лабораторная, инструментальная (УЗИ, электрофизиологическое исследование) диагностика дает представление об функциональных и структурных изменениях, приводящих к аритмии.

Этот диагноз «электрокардиографический», устанавливается только с помощью ЭКГ. Таким образом, для ответа на вопрос что такое неполная блокада правой ножки пучка Гиса следует взглянуть на кардиограмму.

Для выявления используют стандартную ЭКГ (12 отведений), также для динамической оценки можно использовать Холтеровское мониторирование (24-часовая запись электрической активности сердца).

На ЭКГ характерно М-образное расщепление комплекса QRS и увеличение его продолжительности сверх нормы. Определяются следующие признаки при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса: