Блокада передней ветви левой ножки пучка гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса — что представляет собой и как проявляется?

Пучком Гиса (ПГ) называют скопление клеток проводящей системы сердца, расположенное под атриовентрикулярным узлом и межжелудочковой перегородкой. ПГ состоит из правой и левой ножек.

Ножки ПГ— это элементы, которые отвечают за передачу электрического возбуждения к сердечным желудочкам. Они, в свою очередь, разделябтся на ветви и располагаются по обе стороны межжелудочковой перегородки.

В миокарде желудочков ножки разъединяются на проводящие пучки сердечных миоцитов (волокна Пуркинье).
.

Опасность блокадыпучка Гиса

Плохая проводимость пучка Гиса — это опасная патология, которая отражается на функциональной работе сердечной мышцы. Неполная блокада правой ножки ПГ приводит к частичным нарушениям передачи импульсов справа. Опасность для жизни представляет полная блокада правой ножки, при которой полностью прекращается передача возбуждения к сердцу.

В клинической практике блокада правой ножки ПГ нехарактерна для молодых людей (не более 0,1%). Данное заболевание развивается с возрастом и чаще поражает сердечно-сосудистый аппарат мужчин.

Наверняка каждый из нас ощущал выраженный дискомфорт от сбоев в сердечном ритме, который может начать развиваться по множеству объективных причин. Нарушение дыхания, неприятная тяжесть в области сердца, физическое недомогание — эти симптомы могут подсказать, что имеет место аритмия, которая легко выявляется при проведении полного обследования.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Среди врожденных дефектов особого внимания заслуживают такие опасные аномалии, как деформация межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз устья артерии легкого, недоразвитие сегмента ножки ПГ и другие пороки, вызывающие перегрузки правого желудочка.

Сбои в работе сердца способны спровоцировать и приобретенные заболевания:

• опухоли сердца;
• патологии миокарда;
• травмы грудной клетки;
• передозировку тяжелыми медикаментами;
• гиперкалиемии с повышенным уровнем калия;
• прогрессирующие типы мышечной дистрофии;
• хроническиезаболевания дыхательных путей, которые осложнены обструкцией.

На развитие отклонений в проводящей системе сердца также влияют:

• токсические отравления;
• гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
• нарушения вегетативной системы — дисбаланс нервных функций влияет на состояние всего организма;
• электролитные нарушения — недостаточное содержание в крови калия, натрия и магния может вызвать серьезные сбои в работе всех органов и систем.

Выделены следующие причины, которые способствуют формированию заболевания:

• Эндокардит, миокардит (развитие при ревматизме).
• Порок сердца.
• Ишемия.
• Инфаркт.
• Закупорка легочной артерии.
• Отравление организма препаратами группы ингибиторов.
• Кардиомиопатия, миокардиодистрофия.
• Кардиосклероз.
• Гипертрофия миокарда.
• Хронические нарушения легких (бронхит, астма и прочие).

У детей блокада левой ножки пучка Гиса способна сформироваться из-за дефектов сердца: добавочная желудочковая хорда, пролапс левого клапана и прочих.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви.

Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви.

При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т. о

, при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени.

Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд.

в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

В зависимости от вида поражения сердечной области и степени выявлений сопутствующей симптоматики различается несколько степеней данной патологии:

• поражение происходит лишь единственной часть ножки;
• поражение выявляется полностью всей левой части пучка;
• и полная форма, когда врачом диагностируется отсутствие проводимости по всей длине левой части;
• частичная, по-другому — неполная. И в данном варианте происходит небольшое опоздание процесса работы обоих сердечных желудочков.

Сложность диагностики неполных изолированных блокад правой ножки пучка Гиса заключается в отсутствии явных симптомов. Как правило, патология выявляется при аускультации миокарда или на плановом ЭКГ.

Явные клинические отклонения при органическом заболевании характерны для полной блокады правой ножки ПГ. У трети пациентов с сердечной аномалией при аускультации отчетливо слышны изменения сердечных тонов. Наглядный сбой сердечного ритма при блокаде правой ножки пучка Гиса можно увидеть на ЭКГ.

Виды блокады ножки пучка Гиса

Любая блокада ножки пучка Гиса характеризуется замедлением или полной остановкой передачи электрических импульсов по двум или трем ветвям соответственно.

1. Однопучковые — поражению подвергается одна из ветвей пучка.

При любой разновидности однопучковой блокады наблюдается незначительное расширение комплекса QRS (0,08-0,11 с). Для полной блокады правой ножки Гиса этот параметр может увеличиться до 0,12 с или выше. Однопучковые блокады, в свою очередь, подразделяются на:

• блокады правойножки;
• блокады левой передней ножки;
• блокады левой задней ножки.

2. Двухпучковые — когда поражены две или три ветви пучка Гиса.

Определенные признаки блокады отсутствуют, однако наблюдаются отдельные несоответствия на кардиограмме.

На ЭКГ полная блокада левой ножки пучка Гиса определяется расхождениями, когда сердечная ось смещается влево, работа ножки не наблюдается. Подобное явление способно развиться после инфаркта и существенных отклонений в левожелудочковой зоне. Поступают жалобы на боль, усиленное сердцебиение, недомогание, предобморочное состояние.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (сокращенно БПВЛНПГ) при ЭКГ определяется следующими показателями:

• Глубокий зубец S.
• Высокий зубец R.
• QRS-комплекс отходит от стандартного состояния вправо или влево.

Характерные признаки отсутствуют, но способны проявляться симптоматикой ключевого заболевания.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса определяется теми же отклонениями, только QRS отходит от нормы в сторону.

Двухпучковая БНПГ

Независимо от того, какая сторона разветвления пострадала, на ЭКГ признаками считаются определенные отклонения. Не исключены  боль в груди, нехватка воздуха.

Трехпучковая

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение пропускается по минимально поврежденной ветке, вследствие чего начинает формироваться атриовентрикулярноя блокада 1-ой либо 2-ой степени. При полной – импульсы проходить не могут, поэтому наблюдается формирование блокады 3 степени, мерцательная аритмия.

Поскольку количество ударов снижается, организм страдает от кислородного голодания, что проявляется сильными головокружениями, частыми обморочными состояниями, нарушениями сердечного ритма. Нередко происходит остановка сердца и наступает смерть – это то, чем опасна болезнь.

Лечение данного патологического и опасного для жизни человека состояния может быть назначено только после проведения необходимых диагностических мероприятий. Однако наличие субъективных проявлений, к которым в первую очередь следует отнести тяжесть в области сердца, ощутимое прерывание и перепады в сердечном ритме, сопровождаемые ухудшением самочувствия вплоть до потери ориентации, разной силы головокружений, позволяет вовремя выявить у себя начало патологического процесса.

Признаки блокады левой ножки могут проявляться так:

• выраженное замедление проводимости передаваемого импульса по тканям левой части, при этом желудочек начинает проявлять сокращения в ином режиме;
• процесс возбуждения желудочка слева осуществляется при проводимости импульсов;
• процесс возбуждения проходит на переднюю часть тканей левой половины.

Однако перечисленные выше проявления патологического состояния могут обнаруживаться лишь электрокардиографическими методами: блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ может проявляться изменением четкого режима сокращений сердца, значительным отставанием сокращения желудочка.

Этот метод позволяет выявить также вид патологии, ее стадию и особенности проявления, что важно, когда назначается лечение. Также кардиограмма рекомендуется при проведении диагностики любого вида сердечных патологий, которые сопровождаются выраженным сбоем ритма сердечных сокращений и аритмии.

И чтобы начать лечение данной патологии, следует выявить вероятные причины блокады. Поскольку ЛНПГ не считается самостоятельным заболеванием, а следствием либо параллельным патологическим процессом, причины, которые вызвали его, могут крыться в нарушениях функций сердца и ухудшении его общего состояния.

— симптомы выражены очень слабо. Часто их нет вообще, и заболевание находят при помощи кардиограммы во время обследования совершенно случайно;

— аритмия сердечного тона и пульса. Но такие симптомы выражены очень слабо, и по ним заболевание определить нельзя;

— у новорожденных эта патология бывает при врожденных изменениях в межжелудочковой перегородке.

У пожилых людей блокада может появиться из-за старения организма, ведь клетки сердца и сосудов стареют тоже, как и весь организм в целом. Поэтому пожилые люди жалуются, что у них болит практически все органы. И иногда такие больные принимают симптомы другой болезни за симптомы блокады, но прогноз тут довольно благоприятный.

Диагностика блокад

На приеме терапевт обнаруживает сбои в количестве сокращений, что и становится  причиной тщательного обследования больного. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса – главный диагностический способ, по полученным данным и делаются выводы.

• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ представлена интенсивным зубцом S, QRS-комплекс отходит влево и вверх.
• Задней ветви характерно смещение QRS-комплекса вверх, вперед вправо, глубокий зубец S, высокий R.

Внимание! При изучении результатов анализов нельзя забывать, что оба нарушения сопровождаются инфарктом миокарда либо сердечной недостаточностью.

• Блокада правой ножки характеризуется расширенным и высоким зубцом R, расширенным зубцом S. Провокаторами могут послужить инфаркт миокарда, ишемия, врожденные пороки сердца и прочие патологии.
• Левой ножке характерно отклонение сердечной оси слева либо горизонтально. Зубец R расширен, причем пик встречается острый и плоский. Чаще это указывает на гипертонию, но иногда может характеризовать инфаркт.
• Блокада правой ножки и левой передней ветви характеризуется отклонением сердечной оси в левую сторону, участок RS-T уходит книзу. Это часто указывает на сопутствующую ишемию либо другие сердечно-сосудистые заболевания.

После изучения данных электрокардиограммы пациент направляется на анализы, чтобы диагноз был поставлен достоверно:

1. Непрерывная запись электрокардиограммы на протяжении суток либо более продолжительного времени посредством кардиорегистраторов. Дает возможность определить нарушения всех видов проводимости, поскольку они могут отличаться в разные временные промежутки, и для выявления преходящей блокады.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) назначается как дополнительный метод при сомнениях.
4. Исследование крови.
5. Анализ мочи.

Два последних анализа дают возможность определить равновесие электролитов, гормональный уровень, наличие аутоиммунных реакций.

Для диагностики патологии у ребенка используются те же методы, что и у взрослых.

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование.

Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Лечение

При подозрении на патологию элементов проводящей системы сердца необходимо пройти консультацию у аритмолога, кардиолога и в некоторых случаях кардиохирурга. В случае неполной блокады ветвей пучка Гиса основное лечение должно быть направлено на орган или систему органов, которые спровоцировали аномальную работу сосудистого русла и стали причиной развития блокады.

Общей схемы терапии при блокадах ножек пучка Гиса не существует. Если нарушения передачи импульсов вызваны стенокардией, гипертензией или сердечной недостаточностью, то базовое лечение строится на приеме гипотензивных и антиаритмических средств, а также сердечных гликозидов.

Для блокад проксимального типа наиболее эффективным считается лечение симпатомиметическими средствами: изадрином или подкожными инъекциямиатропина.
.

При неполной блокаде, если пациент не испытывает дискомфорт и может вести нормальный образ жизни, требуется исключительно контрольная диагностика и общеукрепляющая терапия.

В случае генетических отклонений или врожденных пороков лечение блокад проводится хирургическим путем. Основаниями к проведению операции являются частые обмороки и угрожающие жизни аномалии работы сердца.

В современной кардиохирургии для коррекции работы сосудистых ветвей проводящей системы сердца устанавливают электрокардиостимулятор — прибор, генерирующий сокращения и обеспечивающий заданный сердечный ритм.

При неполной блокаделевой ножки пучка Гисаширина комплекса больше нормы, поэтому для заболевания характерен замедленный импульс. Как правило, такая блокада диагностируется на электрокардиограмме.

Опытный кардиолог может при аускультации услышать расщепление тона на верхушке. Частичные нарушения передачи импульса в ветвях пучка Гиса способствуют развитию хронической сердечной недостаточности.

Чтобы блокада не переросла в полную, при таком диагнозе противопоказан прием сердечных гликозидов.
.

Блокады дистального типа плохо поддаются медикаментозному лечению. Самым эффективным средством считаются электростимуляции сердца. Для острых блокад, которые были спровоцированы инфарктом миокарда, показана временная электростимуляция. При стойкой форме блокад назначается постоянная электростимуляция.

Обычно блокада передней ветви особого лечения не требует. Пациентам, у которых обнаружено при обследовании отклонения от нормы электрической оси, проводят лечение основного заболевания и по возможности устраняются проявления блокады.

В тяжелых случаях больным выписывают эуфиллин, атропин или аминофиллин. Иногда это заболевание требует лечения с использованием желудочкового стимулирования.

Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Для предотвращения развития блокад и других сердечно-сосудистых патологий рекомендуется соблюдать общие правила:

• продолжительный сон;
• активный образ жизни;
• отсутствие самолечения;
• отказ от курения и алкоголя;
• сбалансированное питание по режиму;
• исключение стрессов и нервных потрясений;
• регулярная диагностика и лечение сердечных заболеваний.

Прогноз и последствия

При отсутствии прогрессирующей блокады правой ножки ПГ типичная симптоматика не представляет опасности и не требует терапевтической коррекции. Пристальный контроль кардиолога и лечение требуется в случае расширения границ заболевания и ухудшения состояния проводящей системы сердца.

Как показывает клиническая практика, если у пациента нет других усугубляющих патологий органов и систем, прогноз лечения всегда благоприятный. Прецедентов перерастания изолированной блокады правой ножки ПГ в полную блокаду не зафиксировано.

При блокадах правой ножки ПГ существует опасность прогрессирующего течения заболевания и перерастания в осложненную предсердно-желудочковую блокаду второй или третьей степени. Когда патология развивается на фоне гипертонической болезни, сердечной недостаточности и кардиомегалии, прогноз достаточно неблагоприятный (в разы увеличивается возможность летального исхода).

Блокада левой ножки пучка Гиса — это атипичное состояние проводящей системы сердца, которое ведет к тяжелым атриовентрикулярным осложнениям или сердечной недостаточности. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому диагностика и лечение патологии на ранних сроках в клинической практике встречается достаточно редко.

Опасный прогноз — если заболевание развилось на фоне острого инфаркта миокарда. В таком случае параллельно появляется желудочковая аритмия, пароксизмальная тахикардия и мерцание желудочков, что неминуемо приводит к летальному исходу.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Постановка предварительного прогноза течения заболевания может проводиться только после тщательной диагностики и учета степени развития основного поражения сердечной мышцы. При выявлении данного патологического состояния сердечной системы на ранних стадиях прогноз может быть весьма положительным для больного: при асимптоматическом течении больной имеет порядка 65-85% выживаемости на период 15-20 лет.

Однако при учете же некоторых серьезных нарушений в работе сердечно сосудистой системы и длительном их течении прогноз хуже: уже 55-60%. Если же основное заболевание запущено, имеет выраженные симптомы, то вероятность внезапной смерти больного повышается в несколько раз, а предварительный прогноз выживаемости сокращается до 15-20%.