Алкогольная кардиомиопатия — Причины, симптомы и лечение. Журнал Медикал

Причины развития

Главная причина заболевания – употребление больших доз алкоголя сроком более 10 лет. Для того, чтобы развилась кардиомиопатия, достаточно принимать по 100 мл чистого этанола регулярно. Патологию выявляют у 50% людей с алкоголизмом, а у 20% из них заболевание заканчивается летальным исходом.

Наиболее часто заболевание обнаруживают у мужчин от 45 лет, но также ему подвержены и женщины, у которых патология развивается более быстро. Если у мужчин она проявляется через 10 лет регулярного применения этанола, то у женщин – 4-5 лет. Заболеванию подвержены люди с ишемической болезнью сердца, диабетом и гипертонией.

ВАЖНО! Сердечная недостаточность от приема алкоголя развивается быстрее, чем цирроз и психические нарушения.

Заболевание часто выявляется среди низшего социально-экономического слоя, но нередко такой диагноз получают обеспеченные люди, злоупотребляющие алкогольными напитками. Из-за продолжительного бессимптомного периода трудно выявить его в начале развития и начать своевременное лечение.

Сердечная недостаточность и алкоголь – эта два понятия, которые тесно взаимосвязаны между собой. Частое распитие спиртного приводит к сердечной недостаточности, которая нередко заканчивается летательным исходом в результате нарушения кровообращения.

В 35% случаев алкогольная кардиомиопатия вызывает мгновенную смерть в результате аритмии и сердечной недостаточности.

Алкогольная кардиомиопатия приводит к смертельному исходу только 20% больных. Это происходит не только из-за поражения сердца, но и других органов. Наиболее высока смертность среди тех людей, которые резко отказались от алкоголя или употребляют его в очень больших количествах. Те, кто принимает спиртное умеренно, реже заканчивают жизнь летальным исходом.

В миокарде происходят некоторые перестройки, которые сопровождаются нарушением сердечного ритма, развитием сердечной недостаточности за счет расширения камер сердца или утолщения мышечного слоя. Именно по этой причине алкогольную кардиопатологию можно рассматривать в контексте

. Согласно статистике, около половины людей систематически употребляющих более 150 грамм чистого этанола в сутки имеют поражение сердца. Это касается в основном мужчин в возрасте от 40 до 50 лет.

Признаки поражения сердечной мышцы появляются не сразу. Симптомы развиваются только после 5 -10 лет систематического приема спиртного. Поражение миокарда появляется раньше, чем цирроз печени или нарушения нервной системы («белая» горячка и алкогольные психозы).

Ускорить развитие заболевания могут следующие факторы риска и сопутствующие заболевания:

• избыточная масса тела (ожирение);
• артериальная гипертензия (гипертония, повышенное давление);
• ИБС (ишемическая болезнь сердца);
• сахарный диабет;
• наследственная предрасположенность.

Определяющую роль в развитии болезни играет количество употребляемых алкогольных напитков. Эпидемиологические исследования убедительно доказали, что возможность смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) и дозы употребляемого спиртного состоят в U-образной зависимости друг от друга.

Наиболее высока вероятность смерти от алкогольной кардиомиопатии у тех людей, которые не употребляют алкоголь и тех, кто употребляет его сверх меры. У тех людей, которые выпивают в умеренных количествах, вероятность смерти от ИБС очень низкая.

Все больные делятся на непьющих, умеренно употребляющих (в день пьют меньше трех дринков спиртного) и злоупотребляющих (принимают три и более дринков алкоголя в день). Один дринк равен 180 мл пива, 30 мл крепких алкогольных напитков (водка, коньяк, текила, виски и пр.) и 75 мл сухого вина.

Исследованиями доказано, что злоупотребление алкогольными напитками увеличивает вероятность смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ). Умеренные дозы спиртных напитков (3-9 дринков алкоголя за неделю) на 20-40% снижает риск смерти от инфаркта миокарда и других ИБС.

Оглавление: [скрыть ]

Понятие алкогольной кардиомиопатии

Алкогольная кардиомиопатия является заболеванием сердца, которое развивается вследствие злоупотребления спиртными напитками и обусловливается токсическим воздействием, которое алкоголь производит на сердечную мышцу.

Это заболевание довольно распространенное. В государствах Европейского Союза данное нарушение составляет почти треть от всех кардиомиопатий.

У 12-22% алкоголиков наступает смерть именно в результате нарушений работы сердца.

В 35% алкогольная кардиомиопатия приводит к неожиданной коронарной смерти.

Точно отследить распространенность этого сердечного заболевания не представляется возможным, поскольку многие люди, склонные к злоупотреблению спиртным, тщательно это скрывают. Около 25-80% больных кардиомиопатией имеют большой стаж алкоголизма. Явные симптомы поражения миокарда выявляются только у 50% больных людей.

Приблизительно 2/3 населения старше 21 года выпивают в небольших дозах, более 10% взрослых злоупотребляют спиртными напитками. Выведен средний показатель употребления алкогольных напитков, пересчитанный в литрах на 1 человека за год в России и странах Европейского Союза; получены следующие результаты: в России – 18 л, в Германии – 10,6 л, во Франции – 10,8 л, в Италии – 7,7 л.

Эксперты ВОЗ считают опасной ситуацию при употреблении спиртного из расчета 8 л на одного человека, так как такое количество провоцирует развитие алкогольной висцеропатии (гепатит, алкогольная кардиопатия, цирроз печени, алкогольный стеатогепатоз, панкреатит, энцефалопатия, нефропатия).

Алкогольная кардиомиопатия – это заболевание, развивающееся при регулярном употреблении алкоголя и обусловленное разрушением клеточных структур и нарушением обмена веществ в клетках сердечной мышцы с их последующей структурной перестройкой, а также характеризующееся расширением камер сердца и проявляющееся симптомами нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности.

Наблюдается у 50% пациентов, ежедневно употребляющих алкоголь в количестве более 150 мл в пересчете на чистый этанол, чаще у лиц мужского пола 45 – 50 лет.

Признаки поражения миокарда чаще развиваются в сроки не менее десяти лет систематического злоупотребления алкоголем, но могут развиться уже и через 4 – 5 лет. Часто поражение сердца развивается быстрее, чем цирроз печени, и сопутствует поражениям нервной системы с алкогольными психозами, «белой» горячкой и т.д.

На развитие кардиомиопатии могут повлиять и имеющиеся у пациента факторы риска, такие как ожирение, гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, отягощенная наследственность по внезапной сердечной смерти.

Основной фактор, влияющий на развитие данного заболевания, это этанол и различные продукты его распада. Помимо этого, развитию данного заболевания может способствовать постоянное нахождение в стрессовой ситуации.

Люди, которые испытывают дефицит витаминов и белков также находятся в зоне риска развития данного заболевания. Также причинами его развития могут стать изменение сердечной мышцы, развитие вирусной инфекции, которая появляется из-за снижения иммунитета организма, или наследственная предрасположенность.

Но, как показали исследования, всегда можно проследить отчетливую взаимосвязь между количеством потребляемого спиртного (в частности, этанола), длительностью этого мероприятия  и наличием поражения сердца.

Стадии и симптомы заболевания

Болезнь, как правило, поражает людей, имеющих низкое социальное положение. Это следующие категории:

• бездомные;
• алкоголики;
• те, кто плохо питается;
• бедняки и т. д.

Но вовсе не значит, что если человек живет зажиточно, то алкогольная кардиомиопатия и смерть от спиртного ему не страшны. Проблема заболевания в том, что развивается оно медленно, а симптомы практически не проявляются.

Симптомы алкогольной кардиомиопатии различаются в зависимости от стадии заболевания и стажа употребления спиртосодержащих напитков:

1. Стадия функциональных расстройств. Может длиться до 10 – 15 лет. Симптомы:
   • со стороны нервной системы и сосудов – гиперемия (покраснение) лица, нарушение сна и эмоциональные расстройства (заторможенность, возбуждение), потливость и тремор рук (дрожание);
   • со стороны сердечной системы – одышка, регулярные боли в области сердца, тошнота и повышенное артериальное давление, приступы нарушения сердечного ритма.
2. Стадия дилатации или гипертрофии. Жалобы, которые предъявляют пациенты, связаны с развитием сердечной недостаточности:
   • постоянное чувство нехватки воздуха даже при малейшей физической нагрузке;
   • отеки стоп и голеней;
   • синюшность носа, кончиков пальцев, ушей;
   • нарушение мочеиспускания (связано с поражением почек);
   • увеличение объема живота;
   • раздражительность, нарушение походки, приступы агрессии. Эти симптомы связаны с развитием энцефалопатии (нарушение работы головного мозга).
3. Стадия выраженной дистрофии сердечной мышцы и нарушения питания всех внутренних органов. Симптомы в основном обусловлены нарушением микроциркуляции почек, печени, головного мозга, поджелудочной железы, сердца:
   • общее истощение пациента;
   • отеки не только ног, но и рук, лица, внутренних полостей организма;
   • одышка в состоянии покоя;
   • кашель;
   • снижение артериального давления.

Отравление организма в совокупности с хронической недостаточностью кровообращения приводят к необратимым изменениям и смерти пациента.

Этот недуг начинается исподволь и длительное время протекает незаметно, ничем себя не проявляя. Первоначально бессонница, одышка, сердцебиение, потливость, боли в груди проявляются лишь на следующий день после бурного возлияния. Но со временем эти явления прочно входят в жизнь человека и не исчезают полностью даже в периоды воздержания, а общее состояние больного ухудшается.

Можно выделить три стадии течения заболевания.

I стадия

На первой стадии, которая может продолжаться примерно 10 лет, сердце не увеличивается в размерах. Для этого периода характерные следующие, кажущиеся беспричинными, симптомы алкогольной кардиомиопатии:

• нарушения сна;
• головные боли;
• нехватка воздуха;
• раздражительность;
• сердцебиение;
• одышка при нагрузке.

Очень часто это заболевание обнаруживают при комплексном обследовании случайно. У больных с этой патологией отмечаются:

• слабость, быстрая утомляемость;
• резкое увеличение или уменьшения веса тела;
• багровый нос и красные глаза (их можно видеть на всех фото людей с алкогольной кардиомиопатией);
• потливость и сильный жар;
• боли в области сердца;
• одышка и учащённое сердцебиение при физической нагрузке.

Подобные симптомы проявляются всё чаще и чаще на следующее утро после злоупотребления спиртным. Однако, в «трезвый» период они постепенно исчезают.

II стадия

Каковы признаки алкогольной кардиомиопатии?

Болезнь сердца проявляется постепенно на протяжении нескольких десятков лет.

Чаще всего это заболевание развивается у мужчин в возрасте от 30 до 55 лет, склонных к злоупотреблению крепкими алкогольными напитками (водкой, коньяком, виски и пр.), вином или пивом 10 и более лет.

Женщины страдают от алкогольной кардиомиопатии гораздо реже. При этом продолжительность злоупотребления спиртным, нужная для развития болезни, как правило, меньшая в сравнении с мужчинами.

Данное заболевание намного более распространено среди представителей низшего социально-экономического слоя, в особенности среди бомжей, лиц, которые недоедают, злоупотребляют спиртным. Но не так редки случаи, когда больными становятся хорошо обеспеченные люди.

Кардиомиопатия развивается постепенно, у многих больных появлению выраженных клинических симптомов предшествует продолжительный бессимптомный период, и только при помощи специальных аппаратных исследований (таких как эхокардиография) можно определить начало поражения миокарда (умеренную гипертрофию и дилатацию левого желудочка).

Симптомы и стадии заболевания

1Кожа лица становится красной;

2 Нос становится сине-багровым, на нем видны расширенные сосуды;

3 Наблюдается тремор рук;

4 Глаза становятся красными, а склеры – желтыми;

5 Человек либо резко худеет, либо, наоборот, набирает вес;

6 Человек становится суетливым, возбужденным, разговорчивым.

Диагностика алкогольной кардиомиопатии

На самом деле, диагностировать данное заболевание достаточно сложно. Естественно, сделать это могут только специалисты, так как о наличии этой болезни может  свидетельствовать фибрилляция предсердий (это может быть ревматический порок сердца, либо тиреотоксикоз), причем, все это может встречаться у совсем еще молодых мужчин.

Из-за того, что у болезни нет характерной симптоматики, очень сложно вовремя выявить заболевание. Еще что важно: наряду с алкогольными нарушениями в работе сердца, у человека встречаются нарушения работы поджелудочной железы, печени.

А это еще больше затрудняет диагностирование алкогольной кардиомиопатии. Иногда наблюдается так называемый замкнутый круг, ведь нарушение работы печени влечет за собой развитие ионного, белкового и кислотно-основного дисбаланса крови.

Что, в свою очередь, само в состоянии вызвать различные нарушения в миокарде и, как следствие, дистрофию его. Помимо этого, диагностика затрудняется и из-за того, что отсутствуют специальные маркеры, определяющие алкогольное поражение сердца.

Правда, в том случае, если в анамнезе больного указано длительное употребление алкоголя, то и диагностировать данное заболевание значительно проще. При этом, если у больного обнаруживается увеличение размеров сердца, застойная сердечная недостаточность или аритмия, то это указывает на наличие алкогольной кардиомиопатии.

Существующие методы лечения

В отличие от более простых заболеваний алкогольную кардиомиопатию сложно вылечить. Чтобы добиться хороших успехов, нужно комплексно подходить к проблеме.

Пациента лечат одновременно и от алкогольной зависимости, и от ее последствий, занимаясь восстановлением всего организма. В первую очередь, назначаются селективные бета-адреноблокаторы, которые нормализуют ритм сердца и стабилизируют его работу.

Если уже есть симптомы сердечной недостаточности, врач может принять решение о назначении курса сердечных гликозидов. Это наиболее серьезная группа препаратов, и ее применяют только в стационаре. Ведь одно неверное использование может привести к фатальным последствиям.

Как уже упоминалось, алкогольная кардиомиопатия пагубно влияет не только на сердце, но и другие органы. Поэтому их также лечат от последствий спиртного. Применяются следующие подходы:

• назначается строгая диета, чтобы избавиться от симптомов гастрита и язвы желудка;
•  рекомендуется полный отказ от алкоголя, сигарет, кофе и крепкого чая;
• назначается витаминная терапия, а также прием общеукрепляющих и народных средств. Они помогут нормализовать работу желудочно-кишечного тракта и укрепить весь организм в целом;
• меняется образ жизни пациента, то есть подбирается правильное сбалансированное питание, упражнения, физиотерапия и т. д.

Таким образом, алкогольная кардиомиопатия — не безобидное заболевание, а серьезная жизнеугрожающая тенденция. Если болезнь не лечить, она уничтожит не только сердце, но и все внутренние органы, пока не приведет человека к смерти.

Только полное изменение образа жизни, отказ от спиртного, комплексное лечение могут избавить пациента от страшных последствий кардиомиопатии. И чем раньше больной обратится за помощью, тем меньше плодов он пожнет от своих прошлых желаний расслабиться за рюмкой алкоголя.

Заболевание требует комплексного лечения и обязательного отказа от алкоголя. Терапия направлена на устранение симптоматики и улучшение работы сердца. Лечение должно осуществляться в специальном медучреждении под наблюдением специалистов.

Схемы лечения включают сердечные препараты и медикаменты для укрепления иммунитета:

• Бета-блокаторы.
• Витамины.
• Гликозиды.

Во время терапии важная роль отведена питанию. Рацион должен быть богат калием и магнием, которые необходимы для нормальной работы сердца. При заболеваниях желудка назначается специальная щадящая диета. Показаны легкие физические нагрузки и избегание стрессовых ситуаций.

Основа лечения – абсолютный отказ от употребления спиртных напитков. Отмена алкоголя останавливает развитие нарушение в сердечной мышце. Восстановление внутренних органов возможно только на начальных стадиях заболевания. На третьей стадии поддержка работы сердца осуществляется только при помощи лекарственных препаратов.

На первой стадии применяют:

• всевозможные витамины и микроэлементы;
• препараты магния и калия (Аспаркам, Панангин, …);
• антигипертензивные препараты при повышенном давлении и антиаритмические средства при нарушениях сердечного ритма.

На последующих стадиях при присоединении признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:

• мочегонные препараты (Фуросемид, Индапафон, …);
• сердечные гликозиды (Строфантин, Дигоксин, …).

В некоторых случаях в схему лечения добавляют:

• нитраты (Нитроглицерин, …);
• статины (Аторвастатин, …);
• антиагреганты (Аспирин, Полокард, Кардиомагнил, …);
• антикоагулянты (Гепарин, …).

При диагнозе «алкогольная кардиомиопатия» лечение в первую очередь требует безусловного и полного отказа от потребления алкоголя, без чего оно просто теряет смысл.

Поэтому к лечению необходимо подключать врача-нарколога, который должен постараться убрать у пациента тягу к алкоголю. Обычно лечить алкогольную кардиомиопатию приходится сложно и долго, этот процесс растягивается на месяцы и даже годы.

Причиной тому очень медленный процесс восстановления функций миокарда. Особое внимание нужно уделять питанию, включая в лечебную диету больше витаминов и белков, ведь их недостаток подталкивает к прогрессированию заболевания.

При увеличенном размере сердца показаны адреноблокаторы с постепенно увеличивающейся дозировкой на фоне постоянного контроля артериального давления. Бета-адреноблокаторы вначале тормозят рост миокарда, а затем обращают его вспять.

Сердечную недостаточность лечат сердечными гликозидами, при отёках показаны диуретики, а при аритмии – антиаритмические средства. Аминокислоты и анаболические стероиды восполняют дефицит белка.

Также необходим приём витамина В и аскорбиновой кислоты. Нарушенный метаболизм восстанавливается с помощью триметазидина, фосфокреатина или левокарнитина.

Хлорид или оротат калия позволяют восполнить дефицит калия.

Кардинальным методом считается хирургическое вмешательство, в частности пересадка сердца, к которому прибегают лишь в крайних случаях, поскольку любая операция может вызвать серьёзные осложнения.

Основной принцип лечения заболевания – полный отказ от алкоголя. Доказано, что прекращение употребления спиртных напитков останавливает прогрессирование нарушений функций сердца, цирроза печени и поражения поджелудочной железы.

Но регресс симптомов наблюдается только на ранних стадиях кардиомиопатии. Естественно, что на третьей стадии функции сердца уже нарушены настолько, что поддерживать его работу представляется возможным только с помощью длительного и непрерывного приема медикаментозных препаратов.

1Для того чтобы вылечить данное заболевание, необходимо действовать комплексно. И первое, что необходимо сделать, это полностью отказаться от алкоголя.

В данном случае – это самое главное условие для нормального проведения лечения. В том случае, если нарушения сердечной деятельности достаточно выражены, то необходимо прибегнуть к бета-блокаторам.

Но необходимо помнить, что данные препараты эффективны только на ранней стадии заболевания.

2 Помимо блокираторов, могут быть назначены и сердечные гликозиды. Но эти препараты должны употребляться только под самым строгим контролем специалиста. Как правило, такое комплексное лечение проводится либо в специально кардиологическом центре, либо в любом другом медицинском учреждении.

3 Уже говорилось, что помимо сердца, подобные больные страдают и серьезными нарушениями пищеварительного тракта. Именно поэтому больному обязательно должна  быть назначена диета, позволяющая избавиться от гастрита.

4Как правило, у больных алкогольной кардиомиопатией значительно снижается иммунитет. Поэтому им назначаются и общеукрепляющие препараты, и комплексы витаминов. С их помощью повышаются защитные возможности организма.

5 Питание должно быть четко сбалансировано. Обязательно в него должен входить хлеб, мясо и все необходимые для нормальной жизни продукты. Если у больного часты отеки, то следует приписать ему мочегонные средства.

6 Необходимо сразу же понимать, что лечение предстоит длительное. Это тяжелое лечение, но в том случае, если все делать правильно, то оно приведет к ожидаемым результатам. Особенно быстро лечится это болезнь на самых ранних стадиях своего развития.

Чем серьезнее стадия алкогольной кардиомиопатии, тем лечение проводится сложней. Но, все равно, возможно.  Главное, не терять надежду, выполнять все, что предписывают врачи. И, естественно, полностью отказаться от алкогольных напитков.

Прогноз

Наиболее хорошо поддается терапии кардиомиопатия начальной стадии. Но многие пациенты обращаются к специалисту только тогда, когда все признаки нарушений в работе сердца и других органов видны налицо.

Важно правильно подобрать лекарственные препараты и строго соблюдать все предписания лечащего врача.

Если человек отказывается от лечения и продолжает употреблять как крепкие спиртные напитки, так и пиво, прогноз плохой. В любой период, не зависимо от продолжительности болезни, может наступить внезапная смерть. Если заболевание быстро прогрессирует и отличается выраженной симптоматикой, смерть наступает на 3-4 год.

При первой стадии заболевания при правильном лечении вполне вероятно полное выздоровление организма. Адекватное лечение на последующих стадиях может значительно продлить жизнь пациента, однако, полного излечения не произойдет. Согласно статистике, 35 % больных умирают от внезапной остановки сердца.

Таким образом, алкогольная кардиомиопатия представляет собой один из вариантов дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии. Расширение полостей сердца развивается в подавляющем большинстве случаев.

Основа лечения – полный отказ от употребления спиртного и строгое соблюдение всех рекомендаций врача. При отсутствии лечения алкогольной кардиомиопатиии появляется высокий риск смерти.

Характерной особенностью алкогольной кардиомиопатии является волнообразный характер ее течения: с одной стороны, прогрессирование болезни и ухудшение состояния больных вплоть до смерти при дальнейшем приеме спиртного, с другой – улучшение состояния больного при уменьшении или отказе от приема алкоголя.

При полном отказе от пагубной привычки наблюдается стойкая реабилитация больного, в большинстве случаев – исчезновение клинических признаков СН.

Если больной не прекратит злоупотреблять спиртными напитками, прогноз заболевания резко ухудшается. СН развивается, смерть больного наступает через 3-4 года, при этом 30-40% больных может умереть при фибрилляции желудочков. Но есть случаи, когда при алкогольной кардиомиопатии больной проживает 5-10 лет после прогрессирования СН, в результате чего наступает смерть.

ВНИМАНИЕ! Информация, опубликованная в статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!

На ранней стадии при условии отказа от алкоголя алкогольная кардиомиопатия имеет благоприятный прогноз.

Продолжительное злоупотребление делает прогноз условно неблагоприятным, поскольку болезнь становится хронической, происходят морфологические изменения, и даже адекватное лечение может лишь затормозить его развитие и чуть улучшить состояние пациента, но не повернуть недуг вспять.

Если пациент продолжает пить и не лечится, то прогноз однозначно плохой. Чаще всего, когда у человека имеется кардиомиопатия алкогольная, коронарная смерть наступает внезапно, причем произойти она может независимо от продолжительности болезни.

К ней за 3-4 года приводит прогрессирующая сердечная недостаточность. Часто смерть наступает от фибрилляции желудочков, более редкой причиной может быть застойная сердечная недостаточность.

А Вы или близкие сталкивались с алкогольной кардиомиопатией? Как Вы с ней справлялись? Расскажите об этом в комментариях.

https://www.youtube.com/watch?v=-tlhV_CGLzw

Прогноз при полном отказе от алкоголя, своевременном выявлении заболевания (на первой – второй стадиях) и вовремя начатом лечении благоприятный.

Если пациент продолжает употреблять спиртные напитки даже на третьей стадии заболевания, он существенно укорачивает себе продолжительность жизни. Смертность в первые 5 – 6 лет от начала клинических проявлений составляет 40 – 50%. 12 – 22% алкоголиков умирают именно из-за кардиомиопатии. В 35% кардиомиопатия приводит к внезапной сердечной смерти.

Временная нетрудоспособность по больничному листу для работающих граждан определяется на срок, требующий обследования и лечения в стационаре (10 – 14 дней), при осложненных формах – до трех месяцев.

Если по истечении этого времени трудовой прогноз сомнительный, пациент направляется на МСЭК для определения группы инвалидности. В случае, если у пациента развивается II А и выше стадия хронической сердечной недостаточности, ему может быть присвоена I или II группа инвалидности.

Для работающих граждан с III (рабочей) группой условия труда должны быть не тяжелыми – запрещается тяжелая физическая работа, работа в ночное время суток, две и более рабочих смен подряд, выезд в служебные командировки, работа, предполагающая нахождение на высоте (маляры, мойщики окон), длительную ходьбу пешком (почтальоны, курьеры).

Естественно, лицам с алкогольной зависимостью запрещена работа в социально значимых сферах (водители общественного транспорта, летчики, машинисты поездов, электричек и тд).

---

Врач терапевт Сазыкина О Ю.